SG Köln Beschluss vom 19.08.2002 - S 19 KA 25/02 ER

nicht rechtskräftig

Nachgehend

LSG Nordrhein-Westfalen (Beschluss vom 23.08.2002; Aktenzeichen L 10 B 12/02 KA ER)

Tenor

Die Eilanträge des Antragstellers werden abgewiesen. Die Gerichtskosten sowie die außergerichtlichen Kosten der Antragsgegnerin werden dem Antragsteller auferlegt, sonst sind Kosten unter den Beteiligten nicht zu erstatten. Der Gegenstandswert wird auf 4.000,- EURO (in Worten: viertausend EURO) festgesetzt.

Gründe

I.

Die Beteiligten streiten um eine Ersatzvornahme nach § 94 Buch V des Sozialgesetzbuches (SGB V). Ausgangspunkt ist der Dissens zwischen Antragsteller und Antragsgegnerin, ob die substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger nur zulässig ist, wenn der gesetzlich Krankenversicherte unter einer Begleiterkrankung leidet.

Die substitutionsgestützte Therapie ist seit 1991 als vertragsärztliche Leistung anerkannt. In den Richtlinien zur Methadon-Substitutionsbehandlung bei i.v. - Heroinabhängigen (Substitutions-Richtlinien) war sie in die Richtlinien des Antragstellers über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Ri) Anlage 1 Ziffer 2 eingeordnet. Die NUB-Ri sind 1999 durch die Richtlinien des Antragstellers über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 134 Abs. 1 SGB V (BUB-Ri) abgelöst. Auch dort finden sich die Substitutions-Ri in der Anlage 1 Ziffer 2. Dem § 3, der die für eine Substitution notwendige Begleiterkrankungen auflistete, war auf eine Beanstandung der Antragsgegnerin vom Februar 1999 § 3a angefügt, nach dessen Abs. 1 die Substitution über die in § 3 geregelten Indikationen hinaus auch dann zulässig ist, wenn eine drogenfreie Therapie aus medizinischen Gründen nicht durchgeführt werden kann und Aussichten bestehen, dass durch die Behandlung eine Stabilisierung und Besserung des Gesundheitszustandes sowie durch allmähliches Herunterdosieren schrittweise eine Drogenfreiheit erreicht werden kann. Dennoch wirkte der oben genannte Dissens zwischen Antragsteller und Antragsgegnerin als Auslegungsstreit um den § 3a Substitutions-Ri fort: Nach Auffassung der Antragsgegnerin habe die Vorschrift dahin ausgelegt werden müssen, dass grundsätzlich eine substitutionsgestützte Behandlung (auch ohne Begleiterkrankungen) möglich ist; nach Auffassung des Antragstellers muss auch bei der Behandlung nach der genannten Vorschrift ein medizinischer Grund als Zulässigkeitsvoraussetzung für die substitutionsgestützte Behandlung vorliegen, mithin eine Begleiterkrankung.

Nachdem die Auslegungsdifferenzen nicht auszuräumen waren, forderte die Antragsgegnerin den Antragsteller auf, binnen Monatsfrist mitzuteilen, ob der Bundessausschuss der Rechtsauslegung des Bundesministers für Gesundheit (BMG) folge. Als der Antragsgegner bei seiner Auffassung blieb, forderte die Antragsgegnerin den Antragsteller auf, die Richtlinien entsprechend der Auffassung des BMG zu ändern und setzte hierfür eine Frist bis zum 12.12.2000 mit der Ankündigung, das BMG werde die erforderliche Änderung sonst selbst erlassen. Am Tag des Fristablaufs jedoch teilte der Antragsteller der Antragsgegnerin mit, dass er der Aufforderung des BMG nicht Folge leisten werde.

Neue Nahrung bekam der Dissens, als die Bundesärztekammer mit ihrer Richtlinie vom 22.03.2002 ihre Ermächtigung in § 5 Abs. 11 der Betäubungsmittel Verschreibungsverordnung (BtmVV) nutzte und feststellte, dass die substitutionsgestützte Behandlung eines Opiatabhängigen dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entspricht, wenn die Abhängigkeit seit längerer Zeit besteht und Abstinenzversuche unter ärztlicher Kontrolle keinen Erfolg gebracht haben oder eine drogenfreie Therapie derzeit nicht durchgeführt werden kann oder die substitutionsgestützte Behandlung im Vergleich mit anderen Therapiemöglichkeiten die größte Chance zur Heilung oder Besserung bietet. Wegen der Einheit und Widerspruchsfreiheit der Rechtsordnung sah die Antragsgegnerin auch für die Konkretisierung des dem gesetzlich Krankenversicherten zustehenden Leistungsanspruch die Feststellungen der Bundesärztekammer als maßgeblich an, zumal sie wegen der schlechteren prognostischen Heilungsaussichten der drogenfreien Therapie in der substitutionsgestützten Behandlung keine Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot sah.

Unter dem 05.07.2002 erließ das BMG die hier angefochtenen Änderungen der BUB-Ri in der Anlage A Nr. 2 (substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger) unter anderem dahin, dass sie den früheren § 3a Anlage A 2 aufhob und § 3 im wesentlichen dahin änderte, dass die Substitution auch Bestandteil eine Therapiekonzeptes ohne Begleiterkrankung sein kann.

Noch am selben Tage ging die Richtlinienänderung beim Antragsteller mit einem Anschreiben des BMG ein, in dem die Änderung begründet und der Antragsteller gebeten wird, die Veröffentlichung im Bundesanzeiger bald möglichst zu veranlassen. In einem weiteren Schreiben (31.07.2002) drohte die Antragsgegnerin an, die Änderung der Substitutions-Ri selbst bekannt zu machen, fa...