Sächsisches LSG Urteil vom 12.02.2003 - L 1 KA 3/00

Verfahrensgang

SG Dresden (Urteil vom 12.01.2000; Aktenzeichen S 11 KA 348/98)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 24.09.2003; Aktenzeichen B 6 KA 57/03 B)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 12.01.2000 abgeändert. Die Klagen werden abgewiesen.

II. Die Klägerin hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen zu tragen. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Berechtigung der Klägerin zur Abrechnung der Nr. 16 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM).

Die Klägerin ist seit 23.01.1979 als Fachärztin für Innere Medizin anerkannt. Seit dem 01.04.1991 nimmt sie als zugelassene Ärztin mit Sitz in Radebeul an der vertragsärztlichen Versorgung teil (Beschluss des Zulassungsausschusses vom 18.03.1991 und Beschluss der Beteiligungskommission Ersatzkassen vom 18.03.1991). Seit dem 01.01.1996 nimmt sie an der hausärztlichen Versorgung teil und erhielt mit der Urkunde vom 10.12.1997 von der Sächsischen Landesärztekammer die Anerkennung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung für Rheumatologie. Die Mitteilung der Klägerin (vom 05.01.1998), dass sie die Schwerpunktbezeichnung erworben habe, ist bei der Beklagten am 08.01.1998 eingegangen, die ihrerseits unter dem 09.01.1998 darauf hingewiesen hat, die Klägerin nehme an der hausärztlichen Versorgung teil. Dies stehe der Berechtigung zur Leistungserbringung im Rahmen der Nr. 16 EBM entgegen. Die Klägerin habe zwar das Recht, den Schwerpunkt Rheumatologie in die vertragsärztliche Zulassung zu übernehmen, so dass sie auch die Leistung nach Nr. 16 EBM abrechnen dürfe; dann sei sie allerdings der Gruppe der fachärztlich tätigen Internisten zuzurechnen.

Auf Grund ihrer Wahlentscheidung i.S.d. § 73 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) nahm die Klägerin in der Folge weiter an der hausärztlichen Versorgung teil. Im Rahmen dieser Wahlentscheidung hat sie gleichzeitig auf die Teilgebietsbezeichnung „Rheumatologe” verzichtet.

Im Abrechnungsquartal IV/97 strich die Beklagte die von der Klägerin zur Abrechnung gestellten Leistung nach der Nr. 16 EBM in insgesamt 43 Fällen, weil hierfür die Abrechnungsvoraussetzung fehle (Bescheid vom 27.04.1998). Der Widerspruch, mit dem die Klägerin darauf hinwies, dass die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung die Absetzung der Nr. 16 EBM nicht rechtfertige, blieb ohne Erfolg (Widerspruchsbescheid vom 15.07.1998). Dabei berief sich die Beklagte auf die Verbindlichkeit des EBM. Die Nr. 16 EBM sei nur für fachärztlich tätige Internisten abrechenbar; die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gehe mit dem Verzicht auf die Schwerpunktbezeichnung einher.

In den sich anschließenden, hier ebenfalls streitgegenständlichen Quartalen strich die Beklagte die Abrechnungsziffer Nr. 16 EBM erneut in 64, 67, 86 und 169 Fällen (Bescheid vom 27.10.1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.02.1999 [II/98]; Bescheid vom 27.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28.04.1999 [III/98]; Bescheid vom 27.04.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom (IV/98) [IV/98]; Bescheid vom 27.07.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 06.10.1999 [I/99]).

Hiergegen haben sich die jeweils rechtzeitig erhobenen Klagen gerichtet, die das Sozialgericht (SG) zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung verbunden hat. Mit Urteil auf mündliche Verhandlung vom 12.01.2000 hat das Sozialgericht die Beklagte jeweils antragsgemäß verurteilt. Der Klägerin stehe ein Anspruch auf Vergütung der von ihr erbrachten Leistungen nach der Nr. 16 EBM in den streitgegenständlichen Quartalen zu. Nach der zum 01.01.1996 eingeführten Nr. 16 EBM könnten Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung „Rheumatologie” bei kontinuierlicher Betreuung von Patienten mit bestimmten entzündlich-rheumatischen Erkrankungen diese mit 900 Punkten bewertete Leistung einmal im Behandlungsfall abrechnen. Die Leistungsbeschreibung der Nr. 16 EBM beschränke und erlaube die Abrechenbarkeit auf Internisten mit der Schwerpunktbezeichnung „Rheumatologie”. Damit seien diejenigen Internisten gemeint, die nach der Weiterbildungsordnung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung berechtigt seien. Über diese Berechtigung verfüge die Klägerin ausweislich der Urkunde der Sächsischen Landesärztekammer. Damit sei sie aber auch zur Abrechnung der Nr. 16 EBM berechtigt. Die Auffassung der Beklagten, die Abrechnung der Nr. 16 EBM sei auf fachärztlich tätige Internisten beschränkt, finde im Text des EBM keinen Niederschlag. Sie lasse sich weder durch eine systematische, teleologische noch durch eine historische Auslegung stützen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die angefochtene Entscheidung Bezug genommen (Bl. 6 ff. d.A.).

Gegen das am 06.04.2000 zugestellte Urteil richtet sich die von der Beklagten am 03.05.2000 eingelegte Berufung.

Die Beklagte ist der Meinung, Internisten mit Schwerpunktsbezeichnung fänden sich nur im Ber...