LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 06.11.2003 - L 5 KR 119/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Leistungserbringer (hier: Physiotherapeut. Manuelle Therapie kein eigenständiger Heilmittelbereich. keine weitergehenden Zulassungsvoraussetzungen durch Rahmenvertrag. Abrechnungsbefugnis der Manuellen Therapie erfordert Weiterbildung in diesem Bereich

Orientierungssatz

1. Die "Manuelle Therapie" ist kein eigenständiger Heilmittelbereich, der einer eigenständigen Zulassung nach § 124 SGB 5 zugänglich wäre. Vielmehr handelt es sich hierbei um eine besondere Behandlungsmethode innerhalb des Heilmittelbereichs "physikalische Therapie".

2. Über die gesetzlich in § 124 SGB 5 geregelten Zulassungsvoraussetzungen hinaus, dürfen in den Rahmenverträgen keine weitergehenden Zulassungsvoraussetzungen vereinbart werden.

3. Für die Abrechnungsbefugnis der "Manuellen Therapie" ist Voraussetzung, dass der Leistungserbringer (hier: Physiotherapeut) eine über die Berufsausbildung hinausgehende Weiterbildung in diesem Bereich absolviert hat.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 22.07.2004; Aktenzeichen B 3 KR 12/04 R)

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger zur Erbringung der krankengymnastischen Leistung "Manuelle Therapie" als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigt ist.

Der Kläger besitzt seit 25.6.1997 die Berechtigung zur Führung der Berufsbezeichnung "Physiotherapeut". Nachdem er sich verpflichtet hatte, die Bestimmungen des Rahmenvertrags zwischen dem Deutschen Verband für Physiotherapie - Zentralverband der Krankengymnasten (ZVK) e.V. - Landesverband Rheinland-Pfalz e.V. und der Beklagten und anderen Krankenkassen vom 23.2.1983 (im Folgenden: Rahmenvertrag) einschließlich seiner Anlagen 1 bis 5 als verbindlich anzuerkennen, ließ die Beklagte ihn mit Bescheid vom 7.7.1997 ab 30.6.1997 zur Versorgung ihrer Versicherten zu. Der Zulassungsbescheid enthielt den Hinweis, das die einzelnen Bedingungen der Zusammenarbeit mit der Beklagten verbindlich in dem Rahmenvertrag nebst dessen Anlagen in der jeweils gültigen Fassung festgelegt seien.

Eine über die Berufsausbildung hinausgehende Weiterbildung für "Manuelle Therapie" hat der Kläger nicht absolviert. Nach vorhergehendem streitigen Schriftwechsel mit der Beklagten über seine Berechtigung "Manuelle Therapie" als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringen und abzurechnen, verfügte die Beklagte mit Bescheid vom 12.1.1999 und Widerspruchsbescheid vom 30.4.1999, dass der Kläger diese Leistung nicht zu ihren Lasten erbringen und nach Positionsnummer 21201 abrechnen dürfe, da er den in der Preisvereinbarung vom 1.5.1998 geforderten Nachweis über eine abgeschlossene, von den Vertragspartnern anerkannte spezielle Weiterbildung von mindestens 260 Stunden nicht erbracht habe.

Der Kläger hat am 28.5.1999 Klage zum Sozialgericht Mainz erhoben mit den Anträgen, den Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheids aufzuheben und festzustellen, dass er für die Erbringung der "Manuellen Therapie" als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sei, hilfsweise ihm hierfür die Zulassung zu erteilen. Mit Urteil vom 21.8.2001 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom 12.1.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 20.4.1999 aufgehoben und festgestellt, dass der Kläger für die Abgabe der Manuellen Therapie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt, die Zulassung als Physiotherapeut beziehe sich auf alle Behandlungstechniken, die Gegenstand der berufsrechtlichen Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung "Physiotherapeut" seien. Da die "Manuelle Therapie" Gegenstand der Ausbildung und berufsrechtlichen Prüfung der Physiotherapeuten sei, beziehe sich auch die Zulassung als Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung auf diese Behandlungstechnik.

Gegen das ihr am 14.11.2001 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 10.12.2001 Berufung eingelegt. Sie trägt vor, die Frage, welche physiotherapeutischen Maßnahmen als Heilmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung anzusehen und damit an Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung abgegeben werden dürfen, sei nicht allein nach berufsrechtlichen Maßstäben zu beantworten. So sei die Verpflichtung zur Qualitätssicherung zu beachten. Es gehe nicht um die Zulassung des Klägers als Physiotherapeut, sondern darum, ob der Kläger innerhalb dieser Zulassung auch berechtigt ist, eine Leistung abzurechnen, die er während der Ausbildung zwar in Grundzügen erlernt habe, für die ihm aber die entsprechende Weiterbildung fehle. Unter Berücksichtigung des Urteils des Bundessozialgerichts vom 24.7.2003 - B 3 KR 31/02 R - wende sie sich nicht mehr gegen die Aufhebung ihrer Bescheide.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 21.8.2001 insoweit aufzuheben, als das Sozialgericht festgestellt hat, dass der Kläger für die Abgabe der "Manuellen Therapie" als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist und die Klage insowe...