LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 28.06.2006 - L 10 KA 8/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenhaus. Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen

Orientierungssatz

Ein Krankenhaus hat für ambulante Notfallbehandlungen einen Vergütungsanspruch in Höhe von 90 vH des im Honorarverteilungsmaßstab für Vertragsärzte bestimmten ungestützten Punktwertes.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.08.2007; Aktenzeichen B 6 KA 31/06 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.01.2005 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten auch im zweiten Rechtszug. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung, die im Quartal 1/01 im Krankenhaus der Klägerin erbracht worden sind.

I.

Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (Beigeladene zu 1.), die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Nordrhein und Westfalen-Lippe (Beigeladene zu 2.) sowie die Verbände der Primär- und Ersatzkassen (Beigeladene zu 3. - 13.) schlossen am 10.05.1994 - mit Wirkung zum 01.01.1994 - einen Vertrag gemäß § 115 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Regelung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus (Krankenhausvertrag). Nach § 3 Abs. 2 Satz 1 des Vertrages rechnet die zuständige KV die durch das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen erbrachten Leistungen nach den Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes-Ärzte (BMÄ) bzw. der Ersatzkassen-Gebührenordnung (EGO) ab. Bei der Honorierung sind 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zu Grunde zu legen (§ 3 Abs. 2 Satz 2). § 5 Abs. 1 2. Halbsatz des Vertrages sieht vor, dass der Vertrag mit einer Frist von 6 Monaten zum Ende eines Kalenderjahres gekündigt werden kann.

Die Auslegung der Vergütungsregelung i.S.d. § 3 Abs. 2 Satz 2 Krankenhausvertrag war Gegenstand zweier Rechtsstreite vor dem Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW). Mit rechtskräftigen Urteilen vom 23.02.2000 (L 11 KA 114/98 und L 11 KA 204/99) verurteilte das LSG NRW die Beklagte, im Krankenhaus erbrachte Notfallbehandlungen mit dem für niedergelassene Vertragsärzte durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bestimmten ungestützten Punktwert zu vergüten, mithin den Punktwert im sogenannten "roten Bereich" zu Grunde zu legen. Das Bundessozialgericht (BSG) wies die Revision der Beklagten gegen das Urteil L 11 KA 114/98 zurück (Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 33/00 R -, SozR 3-2500 § 115 Nr. 1).

Dem Ergebnis dieser Rechtsstreite entsprach die Beklagte, indem sie zumindest bis einschließlich zum Quartal 2/01 die Leistungen aus Notfallbehandlungen im Krankenhaus - u.a. der Klägerin - mit dem Punktwert in Höhe von 90% des Durchschnittspunktwerts "rot" vergütete.

Mit an die Beigeladene zu 1. gerichtetem Schreiben vom 13.06.2000 erklärte die Beklagte die Kündigung des Krankenhausvertrages "fristgerecht zum 31. Dezember 2000" und gab als Kündigungsgrund an, sie wolle die in § 3 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages genannte Vergütungsregelung zur Disposition stellen. Das Kündigungsschreiben übersandte sie den übrigen Beigeladenen "nachrichtlich".

II.

Seit dem Quartal 01/99 wurden die "Leistungen im organisierten Notdienst" nach § 6 Abs. 3 i) HVM der Beklagten (i.d.F. Fassung vom 28.11.1999 - Rheinisches Ärzteblatt (Rh. Ärztebl.) 1/99, S. 63 ff -, vom 17.04.1999 - Rh. Ärztebl. 6/99, S. 57 ff -, vom 07.08.1999 - Rh. Ärztebl. 9/99, S. 59 ff - und vom 27.11.1999 - Rh. Ärztebl. 1/00, S. 59 ff -) und ab 01.01.2000 nach § 6 Abs. 3 h) HVM (i.d.F. vom 13.05.2000 - Rh. Ärztebl. 6/2000, S. 75 ff - und vom 25.11.2000 - Rh. Ärztebl. 1/01, S. 116 ff) mit einem Punktwert von 9,0 Pfennig (Pf.). bewertet.

Im Hinblick auf diese Regelung vertrat die Klägerin die Auffassung, auch die Vergütung ihrer Leistungen im Rahmen des ambulanten Notfalldienstes habe nach einem Punktwert von 8,1 Pf. (90 v. H. von 9,0 Pf.) zu erfolgen und legte daher gegen den Abrechnungsbescheid für das Quartal 1/01 Widerspruch ein.

Die Beklagte vertrat demgegenüber die Auffassung, der in § 6 Abs. 3 h) HVM festgeschriebene Punktwert finde nur im ärztlich organisierten Notfalldienst Anwendung, an dem die Klägerin als Krankenhaus jedoch nicht teilnehme. Gemäß § 3 Abs. 2 Krankenhausvertrag seien die Leistungen der Klägerin mit 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze vergütet worden, so dass die Klägerin nicht beschwert sei (Widerspruchsbescheid vom 05.12.2001).

Mit ihrer Klage vom 17.12.2001 hat die Klägerin vorgetragen, durch die Einführung der Gruppe "Leistungen im organisierten Notfalldienst" im HVM sei ein Rückgriff auf den ungestützten Punktwert nicht mehr erforderlich, da nun wieder auf einen einheitlichen Punktwert zurückgegriffen werden könne. Nicht entgegenstehe, dass sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehme. Regelungsbereich sowie Sinn und Zweck des Krankenhausvertrages sei es gerade, die Krankenhäuser als Nichtmitgli...