LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.01.2005 - L 10 KA 11/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. ärztlicher Notdienst. Vergütung der Notfallbehandlungen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern. Reduzierung der Vergütung um 10 Prozent bei Krankenhäusern. höherer Punktwert für niedergelassene Ärzte im organisierten Notdienst

Orientierungssatz

1. Die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten Leistungen sind im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und aus der Gesamtvergütung der vertragsärztlichen Vergütungsregelungen zu vergüten.

2. Im Hinblick auf die unterschiedliche Kostensituation in öffentlich geförderten Krankenhäusern einerseits und in Praxen niedergelassener Ärzte andererseits ist es generell gerechtfertigt, die Vergütung von im Krankenhaus als Institutsleistung erbrachten Notfallbehandlungen um 10 vH gegenüber den Sätzen der vertragsärztlichen Vergütung zu reduzieren (vgl ua BSG vom 24.9.2003 - B 6 KA 51/02 R = SozR 4-2500 § 75 Nr 2).

3. Soweit Notfallleistungen niedergelassener Ärzte im organisierten Notdienst vorweg mit einen höheren Punktwert bewertet werden, handelt es sich um eine vergütungsmäßige Besserstellung dieses Leistungsbereichs und nicht um eine Vergütungsminderung für die von Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen.

4. Angesichts des für die niedergelassenen Ärzte durch die Teilnahme am organisierten ärztlichen Notdienst entstehenden besonderen Organisations- und Kostenaufwandes ist die Privilegierung der Vergütung sachlich gerechtfertigt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 06.09.2006; Aktenzeichen B 6 KA 31/05 R)

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 26.11.2003 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die erstattungsfähigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten sowie die Gerichtskosten auch für den Berufungsrechtszug.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus in den Quartalen I bis IV/1999.

Die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Nordrhein und Westfalen-Lippe sowie die Verbände der Primär- und Ersatzkassen schlossen am 10.05.1994 - mit Wirkung vom 01.01.1994 - einen Vertrag gemäß § 115 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Regelung der ambulanten Notfallbehandlung im Krankenhaus. Nach § 3 Abs. 2 des Vertrages rechnet die zuständige KV die durch das Krankenhaus im Rahmen der ambulanten Notfallbehandlungen erbrachten Leistungen nach den Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes - Ärzte (BMÄ) bzw. der Ersatzkassen - Gebührenordnung (EGO) - ab. Bei der Honorierung sind 90 v. H. der für niedergelassene Vertragsärzte geltenden Vergütungssätze zu Grunde zu legen.

Die Auslegung dieser Vergütungsregelung für die Quartale I und III/97 war Gegenstand zweier Rechtsstreite vor dem Landessozialgericht Nordrhein - Westfalen (LSG NRW). Mit rechtskräftigen Urteilen vom 23.02.2000 (L 11 KA 114/98 und L 11 KA 204/99) verurteilte das LSG die Beklagte im Krankenhaus erbrachte Notfallbehandlungen mit dem für niedergelassene Vertragsärzte durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) bestimmten ungestützten Punktwert zu vergüten, mithin den Punktwert im sogenannten "roten Bereich" zu Grunde zu legen. Das BSG wies die Revision der Beklagten gegen das Urteil L 11 KA 114/ /98 zurück (Urteil vom 31.01.2001 - B 6 KA 33/00 R -, SozR 3-2500 § 115 Nr. 1).

Vor diesem Hintergrund widersprach die Klägerin den Honorarabrechnungsbescheiden vom 30.07.1999 (I/99), 21.10.1999 (II/99), 27.01.2000 (III/99) und 26.04.2000 (IV/99) mit der Begründung, die Beklagte habe der Berechnung der Vergütung einen zu niedrigen Punktwert zu Grunde gelegt.

Im Hinblick auf die vorstehend zitierte Entscheidung des BSG nahm die Beklagte mit Bescheid vom 31.08.2001 unter Zugrundelegung des ungestützten Punktwertes eine Neuberechnung der Vergütungen für die streitigen Quartale vor. Die Klägerin hielt ihren Widerspruch aufrecht und machte geltend, da ab dem Quartal I/99 Leistungen im organisierten Notfalldienst mit einem festen Punktwert von 9,0 Pf. vergütet würden, seien Notfallbehandlungen im Krankenhaus in den streitigen Quartalen mit einem Punktwert von 8,1 Pf. (90 v. H. von 9 Pf.) zu vergüten. Mit Widerspruchsbescheid vom 22.10.2002 wies die Beklagte den Widerspruch unter Hinweis auf die oben angeführten gerichtlichen Entscheidungen zurück.

Hiergegen hat die Klägerin am 13.11.2002 Klage erhoben und vorgetragen, ihr stehe für Leistungen im organisierten Notfalldienst ein Punktwert von 8,1 Pf. und damit in den streitigen Quartalen eine weitere Vergütung von 77.387,13 Euro zu.

Die Klägerin hat beantragt, die Quartalskonto-/Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale I bis IV/1999, abgeändert mit Bescheid vom 31.08.2001, in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.10.2002 hinsichtlich der Festsetzung der Vergütung für Notfallbehandlungen aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die von der Klägerin in den Quartalen I/1999 bis IV/1999 erb...