Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung. Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtstellung. keine Vergütung nach Nr 7120 EBM-Ä für sogenannte fraktionierte Laborleistungen
Orientierungssatz
1. Eine Kassenärztliche Vereinigung hat die Befugnis, die von den Vertragsärzten eingereichten Abrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und nötigenfalls richtig zu stellen, was auch im Wege nachgehender Richtigstellung erfolgen kann. Dabei kann das Richtigstellungsverfahren von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse durchgeführt werden (vgl ua BSG vom 12.12.2001 - B 6 KA 3/01 R = BSGE 89, 90 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3).
2. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung von vorgenommenen Ansätzen der Nr 7120 EBM (juris: EBM-Ä) für sogenannte fraktionierte Laborleistungen ist rechtmäßig, wenn der weitergebende Laborarzt zu Recht die Nr 7103 des EBM-Ä abgerechnet hat.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 26.06.2007 abgeändert.
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Abrechenbarkeit einer vertragsärztlichen Leistung.
In ihrer Honorarabrechnung für das Quartal II/2003 brachte die Klägerin - eine Gemeinschaftspraxis für Laboratoriumsmedizin - die Gebührennummern (Nr.) 7103 und 7120 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) für sog. fraktionierte Laboruntersuchungen in Ansatz. Die Beklagte berichtigte die Abrechnung mit Bescheid vom 17.10.2003, indem sie 40 mal die Leistung nach der Nr. 7103 EBM und 23.571 mal die Leistung nach der Nr. 7120 EBM in Abzug brachte. Zur Begründung gab sie sinngemäß an, die Klägerin habe diese Leistungen auf Anforderung von Laborzuweisern erbracht. Nach Kapitel U EBM sei die Pauschalerstattung nach Nr. 7103 EBM aber nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt worden sei, berechnungsfähig. Werde die Auftragsleistung von dem annehmenden Arzt ganz oder teilweise zur Durchführung an einen anderen Arzt weiterüberwiesen, sei die Nr. 7103 EBM in demselben Behandlungsfall für die Weitergabe weder vom weitergebenden noch vom annehmenden Arzt berechnungsfähig. Für diese fraktionierte Weitergabe könnten auch nicht hilfsweise Versandkosten nach der Nr. 7120 EBM angesetzt werden.
Mit ihrem Widerspruch trug die Klägerin vor, sie könne zwar die Nr. 7103 EBM nicht für Einsendefälle berechnen, sei aber nicht gehindert, in diesen Fällen die Nr. 7120 EBM hilfsweise für die Übermittlungen der Befundmitteilungen in Ansatz zu bringen.
Die Beklagte wies den Widerspruch zurück: Die Klägerin habe die Pauschalerstattung nach der Nr. 7120 EBM in Ansatz gebracht, wenn ihr Laborzielaufträge im Rahmen einer Weiterüberweisung von anderen Laborärzten zur Labordiagnostik zugeleitet worden seien. Die Nr. 7103 EBM sei damit für sie nicht abrechenbar; ein hilfsweiser Ansatz der Nr. 7120 EBM für die Übermittlung von Befundmitteilungen scheide aus, da eine analoge Berechnung nicht erfolgen dürfe (Widerspruchsbescheid vom 14.09.2004).
Mit ihrer Klage vom 14.10.2004 hat sich die Klägerin gegen die Richtigstellung hinsichtlich der Nr. 7120 EBM gewandt und dazu vorgetragen, es habe sich um Untersuchungsaufträge gehandelt, die ihr im Rahmen der Weiterüberweisung von anderen Laborärzten zugeleitet worden seien. Nach Durchführung des Untersuchungsauftrags und Diagnose erstelle sie einen Befund und übersende diesen an den Auftraggeber. Dafür bringe sie die Nr. 7120 EBM in Ansatz, die für die Übermittlung von Befundmitteilungen angesetzt werden könne, wenn eine Berechnung nach der Nr. 7103 EBM ausgeschlossen sei. Die Berechnung nach der Nr. 7103 EBM sei ausgeschlossen, da nach der Präambel des Kapitels U EBM diese Pauschalerstattung in demselben Behandlungsfall für die Weitergabe weder vom weitergebenden Arzt noch vom annehmenden Arzt berechnungsfähig sei. Einer Erstattung des Portos für die Befundmitteilungen nach der Nr. 7120 EBM stehe demnach nichts entgegen, da auch die weiterüberweisenden Laborärzte die Nr. 7103 EBM nicht in Ansatz bringen dürften.
Die Klägerin hat beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 17.10.2003 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 14.09.2004 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, in der Abrechnung des Quartals II/2003 für die Übermittlung von Befundmitteilungen die Nr. 7120 in Ansatz zu bringen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat sich u.a. auf eine Stellungnahme der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses vom 15.11.2005 berufen, nach der durch die mit der Laborreform 1994 eingeführte Beschreibung der Kostenpauschale in Nr. 7103 EBM endgültig unterbunden werden sollte, dass Laborproben teilweise von einem Laborarzt zum anderen mit der Folge einer Berechnung entsprechender Kostenpauschalen weitergeschickt werden. Deshalb sei geregelt worden, dass die gesamten Kosten für die ...
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