LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 08.03.2001 - L 16 KR 53/99

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Duisburg (Entscheidung vom 12.02.1999; Aktenzeichen S 9 Kr 79/96)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.04.2002; Aktenzeichen B 3 KR 25/01 R)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 12. Februar 1999 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im zweiten Rechtszug nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Abrechenbarkeit der facharztgruppenspezifischen Ordinationsgebühr nach B I Ziffer 1 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie der Konsultationsgebühr nach B I Ziffer 2 EBM in der ab 01.01.1996 geltenden Fassung, wenn Krankenhäuser ambulante Operationen gemäss § 115 b Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) durchführen.

Die Rechtsvorgängerin des Klägers führte als Universitätsklinik ambulante Operationen entsprechend § 115 b Abs. 1 SGB V durch und stellte der Beklagten in der Zeit vom 27.03. bis 08.07.1996 Ordinations- und Konsultationsgebühren in Rechnung. Mit Abrechnungen vom 11.04., 12.07., 26.07., 29.07. und 06.08.1996 kürzte die Beklagte die auf die vorgenannten Gebühren entfallenden Beträge um insgesamt DM 351,-- DM. Sie begründete die Kürzungen hinsichtlich der Ordinationsgebühren damit, dass gemäss B I Ziffer 1 EBM jeweils nach Versichertengruppe nicht die Punktzahl für die jeweils handelnden Fachärzte, sondern die Punktzahl 180 anzusetzen sei, die laut EBM u.a. für Institutionen mit Einzelleistungsabrechnungen gelte. Mit Abrechnung vom 12.02.1996 lehnte die Beklagte auch die Zahlung der in Rechnung gestellten Konsultationsgebühren ab mit der Begründung, dass diese weder durch ermächtigte Krankenhausärzte noch durch ermächtigte Institute mit Einzelleistungsabrechnung geltend gemacht werden könnten.

Gegen diese Kürzungen hat die Rechtsvorgängerin des Klägers am 02.09.1996 Klage erhoben und vorgebracht, die Krankenhausseite sei an der Neufassung des zum 01.01.1996 in Kraft getretenen EBM nicht beteiligt gewesen. Dieser sei auf Bundesebene zwischen der kassenärztlichen Bundesvereinigung und den GKV-Spitzenverbänden vereinbart worden. Die gesetzliche Regelung in § 115 b SGB V sowie die im dreiseitigen Vertrag auf Bundesebene vereinbarten Rahmenbedingungen zum ambulanten Operieren im Krankenhaus könnten durch die Regelung in einer Gebührenordnung nicht außer Kraft gesetzt werden. Bei Erbringung gleicher Leistungen müßten für Krankenhäuser und Vertragsärzte zwingend die gleichen Punktzahlen abrechenbar sein, um dem Grundsatz einer einheitlichen Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte gerecht zu werden. Daran ändere auch nichts, dass mit Inkrafttreten des neuen EBM bestimmte Leistungen u.a. zur Komplexgebühr neu zusammengefaßt und zum Teil anders bewertet worden seien. Soweit die Beklagte auf ein unterschiedliches Leistungsspektrum im Bereich der Vertragsärzte einerseits und der Krankenhäuser andererseits abstelle, stehe dies nicht in Einklang mit der tatsächlichen Situation in den Krankenhäusern. Es könne nicht davon ausgegangen werden, dass der Patient bereits vor- oder sogar ausdiagnostiziert sei, da er für die Durchführung der ambulanten Operation im Krankenhaus nicht unbedingt der Einweisung durch einen niedergelassenen Vertragsarzt bedürfe. Selbst im Falle einer Überweisung auf Veranlassung eines niedergelassenen Arztes könne der Krankenhausarzt gemäss dem dreiseitigen Vertrag in medizinisch begründeten Fällen sogar bereits durchgeführte Untersuchungen nochmals veranlassen bzw. zusätzlich erforderliche, auf das eigene Fachgebiet bezogene diagnostische Leistungen im Krankenhaus durchführen lassen. In jedem Falle sei der die ambulante Operation durchführende Arzt nach dem dreiseitigen Vertrag verpflichtet, in jedem Einzelfall zu überprüfen, ob der Gesundheitszustand des Patienten überhaupt eine ambulante Durchführung der Operation erlaube. Der Aufwand im Zusammenhang mit der Durchführung einer ambulanten Operation sei in Krankenhäusern nicht geringer als der hierbei entstehende Aufwand im vertragsärztlichen Bereich. Insofern sei es nicht gerechtfertigt, lediglich die mit 180 Punkten bewertete Sonderordinationsgebühr anzusetzen. Auch der von der Kassenseite häufig vorgetragene Hinweis auf den Landesinvestitionskostenzuschuss und darauf, dass die Aufwendungen für die Einrichtung (wie z.B. Miete, Personal etc.) im Krankenhaus ohnehin vorgehalten und über öffentliche Mittel finanziert würden, rechtfertige nicht die geringere Vergütung. Aufwendungen wie Miete, Personal etc. rechneten zu den Betriebskosten, die gerade nicht über Investitionskostenzuschüsse, sondern durch die Abrechnung mit den Krankenkassen zu finanzieren seien. Die Rechtsvorgängerin des Klägers hat Musterberechnungen vorgelegt und vorgetragen, hieraus werde, bis auf eine einzige Ausnahme, durchgehend eine signifikante Absenkung von bis zu 84,09 % der abrechenbaren Punktzahlen für die im einzelnen aufgeführten Leistungen deutlich. Dies zeige, dass die angestrebte Vergütungspraxis im Bere...