LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 27.11.2012 - L 4 KR 168/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. kein Vergütungsanspruch eines Plankrankenhauses mit einer HNO-ärztlichen und einer unfallchirurgischen Fachabteilung für eine Resektion eines Akustikneurinoms über eine suboccipitale Kraniotomie. Ausschuss der Beauftragung des MDK bei primärer Fehlbelegung

Orientierungssatz

1. Die Resektion eines Akustikneurinoms über eine suboccipitale Kraniotomie fällt in die Zuständigkeit der Neurochirurgie und wird vom Versorgungsauftrag eines Krankenhauses mit einer HNO-ärztlichen und einer unfallchirurgischen Fachabteilung nicht erfasst.

2. Eine primäre Fehlbelegung schließt die Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung aus.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 23.06.2015; Aktenzeichen B 1 KR 20/14 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert wird auf 8.607,18 Euro festgesetzt.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung einer Krankenhausbehandlung, wobei zwischen den Beteiligten im Streit ist, ob die erbrachte Leistung vom Versorgungsauftrag der Klägerin erfasst ist.

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte J. (im Weiteren: Versicherte) wurde in der Zeit vom 13. bis 23. Januar 2008 im Hause der Klägerin stationär behandelt. Die Versicherte litt an einem totalen Hörverlust links seit November 2007. Ausweislich des Entlassungsberichtes vom 23. Januar 2008 hatte sich die Versicherte bereits am 10. Januar 2008 in der Neurochirurgie im Hause der Klägerin vorgestellt. Zur Abklärung des Befundes war eine Bildgebung durchgeführt worden. Darin hatte sich eine Raumforderung im Kleinhirnbrückenwinkel mit intrameatalem (im Gehörgang liegenden) Wachstum linksseitig gezeigt.

Die Versicherte wurde am 13. Januar 2008 zur operativen Versorgung des Akustikusneurinoms aufgenommen. Am 14. Januar 2008 erfolgte die Resektion des Akkustikusneurenoms über eine suboccipitale Kraniotomie. Nach komplikationsloser Operation kam es zur zeitgerechten Rekonvaleszenz, wobei sich eine milde Facialisparese links entwickelte. Hinweise für sonstige neu aufgetretene neurologische Defizite hätten sich nicht ergeben. Es wurde eine logopädische Therapie begonnen, in deren Verlauf kam es zur deutlichen Reduzierung der Facialisparese . Im Anschluss an den klinischen Aufenthalt in dem Hause der Klägerin war eine Rehabilitation in B. O. ab dem 31. Januar 2008 vorgesehen.

Aus dem Operationsbericht der Sektion Neurotraumatologie und Wirbelsäulenchirurgie der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie im Hause der Klägerin ergibt sich, dass die Operation von den Neurochirurgen Frau Dr. K. und Privat-Dozent Dr. L. durchgeführt wurde. Weiterhin waren anwesend die Anästhesisten Frau Dr. M. und Dr. N. sowie ein Instrumenteur und zwei Springer.

Die Klägerin übersandte der Beklagten die Rechnung vom 6. November 2008 über die DRG B20B (Craniotomie) in Höhe von 8.607,08 Euro. Die Beklagte lehnte den Ausgleich der Forderung ab, weil keine Leistungserbringung innerhalb des Versorgungsauftrages der Klägerin stattgefunden habe. Die Leistung sei in der Neurochirurgie erbracht worden. Nach dem Niedersächsischen Krankenhausplan verfüge die Klägerin nicht über eine entsprechende Fachabteilung.

Die Klägerin hat Klage erhoben, die am 1. Dezember 2008 beim Sozialgericht (SG) Hannover eingegangen ist. Sie begehrt die Vergütung ihrer Rechnung in Höhe von 8.607,08 Euro. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass der Hinweis der Beklagten, wonach die Leistung in einer Fachteilung für Neurochirurgie erbracht worden sei, inhaltlich unzutreffend sei. Operationen am Innengehörgang und am Hörnerv seien vom hals-nasen-ohrenärztlichen Versorgungsauftrag abgedeckt. Nach der Weiterbildungsordnung (WBO) der Bundesärztekammer gehöre zum Weiterbildungsinhalt des HNO-Facharztes auch der Erwerb von Kenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Behandlung des Gehör- und Gleichgewichtsorgans, auch bei Tumoren. Eingriffe bei Akustikusneurinomen würden in der Praxis in vielen HNO-Kliniken durchgeführt. Zur Unterstützung ihrer Ansicht hat sie ein Gutachten von Prof. Dr. O. aus einem anderen Rechtsstreit beigefügt, wonach neben der Zuständigkeit des Neurochirurgen auch jene der HNO-Fachabteilung gegeben sei. Im Übrigen vertrete die Klägerin die Ansicht, dass die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nicht rechtzeitig innerhalb der sechs-Wochen-Frist zur Überprüfung des Sachverhaltes beauftragt habe.

Das SG hat das Gutachten nach Aktenlage der Ärztin für Neurochirurgie Dr. P. vom 29. November 2009 eingeholt. Darin hat die Sachverständige ausgeführt, dass sich im Rahmen der MRT-Diagnostik ein Tumor des Kleinhirnrückenwinkels links mit Ausdehnung nach intrameatal gezeigt habe. Am 14. Januar 2008 sei die Operation in halbsitzender Position und in typischer neurochirurgischer Zugangsweise durch die Neurochirurgen Frau Dr. K. und Herrn Privat-Dozent Dr. L. durchgeführt worde...