Entscheidungsstichwort (Thema)

Einstweiliger Rechtsschutz bei erheblicher Gesundheitsgefahr. Blutwäsche als vorläufige Leistung

 

Leitsatz (redaktionell)

1. Im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes ist der Leistungsträger bei unklarer Rechtslage zur vorläufigen Leistung zu verpflichten, wenn die Gefahr besteht, dass sich bei Nichtgewährung der Leistung jederzeit eine Beeinträchtigung des Lebens, der Gesundheit oder der körperlichen Unversehrtheit des Versicherten verwirklichen kann.

2. Das gilt auch für die vorläufige Übernahme der Kosten einer extrakorporalen Lipid-Apherese-Therapie (Blutwäsche) durch die gesetzliche Krankenversicherung.

 

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3a, § 27 Abs. 1 Sätze 1, 2 Nr. 1, § 91 Abs. 6, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5, § 135 Abs. 1 S. 1; GG Art. 2 Abs. 2 S. 1; SGG § 86b Abs. 2 Sätze 2, 4, § 193; ZPO § 920 Abs. 2; BVerfGG § 32

 

Tenor

Der Beschluss des Sozialgerichts Braunschweig vom 1. März 2019 wird aufgehoben.

Die Antragsgegnerin wird vorläufig unter dem Vorbehalt einer Entscheidung in der Hauptsache verpflichtet, den Antragsteller mit einer extrakorporalen Lipid-Apherese längstens bis zum 20. August 2019 zu versorgen. Im Übrigen wird die Beschwerde zurückgewiesen.

Die Antragsgegnerin hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Antragstellers beider Rechtszüge zu erstatten.

 

Gründe

I.

Der Antragsteller begehrt die vorläufige Kostenübernahme einer extrakorporalen Lipid-Aphe- rese-Therapie im Rahmen einer einstweiligen Anordnung.

Der am G. geborenen Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Er ist selbstständiger Schlosser. Bei ihm besteht ein Zustand nach multiplen Hirninfarkten im Mediastromgebiet rechts 06/2016, Mediainfarkt mit Hemiparese links 09/2017, ein hereditärerer Faktor-V- Mangel, arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie und Lp(a) Lipoproteinämmie (Bericht der Fachärztin für Innere Medizin und Nephrologie Dr H. vom 9. Januar 2019).

Die behandelnde Fachärztin für Innere Medizin und Nephrologie Dr H. stellte am 18. Juni 2018 bei der zuständigen Apherese-Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN) einen Antrag zur Durchführung der Apherese unter Angabe der Laborwerte. Dies zeigte die KVN der Antragsgegnerin am 6. Juli 2018 an. Mit Schreiben vom 16. Juli 2018 wandte sich Dr H. an die Antragsgegnerin, zeigte an, dass ein Antrag auf Durchführung der Lipid-Apherese gestellt wurde und bat um Kostenübernahme und entsprechende Information an ihre Praxis in I.. Unter dem 21. August 2018 stellte die Apherese-Kommission bei der KVN unter dem Patientenpseudonym MIISM928 die Indikation zur Apherese und befürwortete die Behandlung und Durchführung.

Die Antragsgegnerin holte mit Schreiben vom 29. August 2018 eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) ein und teilte dem Antragsteller am selben Tag mit, dass sie verpflichtet sei, den MDK einzubinden. Dadurch verzögere sich die Bearbeitungszeit des Antrages. Mit Schreiben vom 10. und 20. September, 2., 12. und 24. Oktober 2018 wies die Antragsgegnerin darauf hin, dass die Stellungnahme des MDK noch nicht vorliege, bat um Geduld und benannte jeweils einen konkreten Zeitpunkt, bis zu dem sie entscheiden und den Antragsteller informieren werde (zuletzt: spätestens 8. November 2018). Der MDK erstellte am 2. November 2018 ein Gutachten. Die Antragsgegnerin lehnte den Antrag mit Bescheid vom 26. November 2018 ab. Der MDK sei zu dem Ergebnis gekommen, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien. Eine Indikation über arteriosklerotisch begründete Insulte liege nicht vor. Aufgrund des hohen LDL-Wertes sei kein therapierefraktärer Verlauf nach MVV-Richtlinie ersichtlich.

Hiergegen legte der Antragsteller am 17. Dezember 2018 Widerspruch ein. Er leide an einer Hyperlipoproteinämie (a), die weder medikamentös noch diätisch behandelbar sei. Es liege ein Fall der Genehmigungsfiktion des § 13 a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vor. Der Bescheid datiere vom 26. November 2018, der Antrag vom 5. Juli 2018.

Am 22. Januar 2019 hat der Antragsteller einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung vor dem Sozialgericht (SG) Braunschweig gestellt. Die Indikation der Apherese bestehe zweifellos. Der Antragsteller befinde sich ohne diese in einem lebensbedrohten Zustand. Darüber hinaus seien die Vorgaben der Genehmigungsfiktion gemäß § 13 Abs 3 a SGB V erfüllt. Sämtliche Fristen seien nicht eingehalten worden. Die Antragsgegnerin habe sich über 21 Wochen Zeit gelassen, um auf den Antrag vom 5. Juli 2018 zu reagieren. Der Anordnungsanspruch sei durch das positive Votum der zuständigen Apherese-Kommission glaubhaft gemacht worden. Es liege eine besondere Eilbedürftigkeit vor, da das Leben des Antragstellers ohne die Apherese bedroht sei.

Das SG hat vom Antragsteller Auskünfte zu seinen finanziellen Verhältnissen eingeholt. Die Antragsgegnerin hat eine Stellungnahme des MDK vom 14. Februar 2019 vorgelegt.

Das SG hat den Antrag mit Beschluss vom 1. März 2...

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