LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 09.10.2009 - L 1 KR 226/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Rentenversicherung. Krankenversicherung. ambulante medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Erstattung wegen Unzuständigkeit

Orientierungssatz

1. Die Regelung des § 14 Abs 4 S 1 und 2 SGB 9 trägt speziell der Sondersituation des zweitangegangenen Rehabilitationsträgers Rechnung und begründet lediglich für diesen einen speziellen Erstattungsanspruch (vgl BSG vom 28.11.2007 - B 11a AL 29/06 R = SozR 4-3250 § 14 Nr 2), da der zweitangegangene Rehabilitationsträger im Gegensatz zum erstangegangenen Rehabilitationsträger besonders schutzwürdig ist, da er einer aufgedrängten Zuständigkeit ausgesetzt ist und unabhängig von seiner tatsächlichen Leistungspflicht schnell handeln muss.

2. Ein Krankenversicherungsträger hat die Kosten einer ambulanten medizinischen Rehabilitationsmaßnahme auch dann einem Rentenversicherungsträger zu erstatten, wenn der betreffende Rehabilitationsantrag wegen Unzuständigkeit innerhalb eines Sozialversicherungszweiges (hier: Rentenversicherung) weitergeleitet wurde.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht, ob die Klägerin von der Beklagten die Erstattung der Kosten für die von ihr erbrachten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation verlangen kann.

Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Versicherte R W beantragte am 11. November 2006 bei der Deutschen Rentenversicherung Bund medizinische Rehabilitationsmaßnahmen, den diese am 24. November 2006 an die Klägerin weiterleitete. De Versicherte hatte damals weniger als 180 Beitragsmonate in die gesetzliche Rentenversicherung eingezahlt. Er war zu diesem Zeitpunkt auch kein Bezieher einer Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit. Ferner hatte er auch nicht in den letzten zwei Jahren vor der Antragstellung sechs Kalendermonate mit Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit geleistet. Pflichtbeitragszeiten sind vielmehr letztmals nur für den Zeitraum 30. Dezember 2005 bis 31. Dezember 2005 belegt.

Der Arzt für Innere Medizin/Sozialmedizin der Klägerin Dr. F befürwortete in seiner Stellungnahme vom 7. Dezember 2006 eine Rehabilitationsmaßnahme "im Sinne der KV" mit den Rehabilitationsdiagnosen Lumbalsyndrom M 54.

Die Heilbehandlung fand in Form von ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen vom 6. März 2007 bis zum 29. März 2007 statt. Als Aufnahmediagnosen sind chronisch rezidivierendes Lumbalsyndrom, belastungsabhängige Ischialgie rechts bei Bandscheibenvorfall, degenerative LWS-Veränderungen sowie Adipositas und Nikotinabusus im Entlassungsbericht vermerkt (vom 7. Mai 2007). Als Rehabilitationsergebnis sind Verbesserungen in allen defizitären Bereichen vermerkt.

Bereits mit der Bewilligung ambulanter Rehabilitationsmaßnahme meldete die Klägerin am 8. Dezember 2006 ihren Erstattungsanspruch nach § 14 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) bei der Beklagten an, den sie mit Schreiben vom 19. Juni 2007 auf insgesamt 1.705,37 € bezifferte (vgl. im Einzelnen die Aufstellung im Schreiben der Klägerin vom 19. Juni 2007).

Die Beklagte lehnte eine Erstattung mit Schreiben vom 4. Juli 2007 ab, da die Klägerin nicht zweitangegangener, sondern erstangegangener Rehabilitationsträger im Sinne des § 14 SGB IX sei. Bei der Weiterleitung innerhalb eines Sozialbereiches wie von der Deutschen Rentenversicherung Bund an die Klägerin handele es sich nicht um eine Weiterleitung im Sinne des § 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX.

Die Klägerin hat zur Durchsetzung ihres Erstattungsanspruches am 14. Oktober 2007 beim Sozialgericht Berlin (SG) Klage erhoben.

Mit Urteil vom 11. Januar 2008 hat das SG die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägern 1.705,37 € zu zahlen. Nach § 14 Abs. 4 SGB IX erstatte der zuständige Rehabilitationsträger dem Rehabilitationsträger, der die Leistung erbracht habe, dessen Aufwendungen nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften, wenn nach Bewilligung der Leistung durch einen Rehabilitationsträger nach § 14 Abs. 1 Satz 2 - 4 SGB IX festgestellt werde, dass ein anderer Rehabilitationsträger für die Leistung zuständig sei.

Hier sei letztlich nicht die Klägerin zuständig im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB IX sondern gemäß § 40 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) die Beklagte. Die Klägerin sei auch zweitangegangene Trägerin im Sinne des § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX. Die Weiterleitung von der Deutschen Rentenversicherung Bund an die Klägerin sei nämlich nicht nur eine interne Weiterleitung desselben Rehabilitationsträgers. Ein Erstattungsanspruch scheitere auch nicht daran, dass die Unzuständigkeit der Klägerin nicht erst "nach der Bewilligung der Leistung" festgestellt worden sei, wie dies § 14 Abs. 4 SGB IX ausdrücklich voraussetze. Denn "festgestellt" in diesem Sinne sei die Unzuständigkeit erst mit der Geltendmachung des bezifferten Erstattungsanspruches. Selbst wenn die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruches nach § 14 Abs. 4 SGB IX nicht erfüllt seien, bestünde j...