LSG Baden-Württemberg Urteil vom 22.07.2014 - L 11 KR 258/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. kein Kostenübernahmeanspruch für Behandlungen von Therapeuten ohne Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz. Verfassungsmäßigkeit. Kostenerstattung

Leitsatz (amtlich)

Versicherte der GKV haben keinen Anspruch auf Behandlung (hier: Integrierte Lösungsorientierte Psychologie - ILP) durch Therapeuten, die keine Approbation nach dem Psychotherapeutengesetz besitzen. Dies gilt auch in den Fällen, in denen die Behandlung bei einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Psychotherapeuten nicht zeitnah beginnen kann.

Orientierungssatz

Ein Verfassungsverstoß liegt hierin nicht (vgl LSG Stuttgart vom 27.1.2009 - L 11 KR 3126/08).

Normenkette

SGB V § 28 Abs. 3, § 13 Abs. 3 S. 1; GG Art. 2 Abs. 2 S. 1

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 18.12.2013 wird zurückzuweisen.

Außergerichtliche Kosten sind im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger macht einen Anspruch auf Kostenerstattung für eine Behandlung nach der Methode der Integrierten Lösungsorientierten Psychologie (ILP) durch eine Psychologische Beraterin geltend.

Der am 20.07.1973 geborene Kläger ist in der Schweiz als Arbeitnehmer beschäftigt und wohnt in Deutschland (Grenzgänger). Er ist in der Schweiz bei der H. Versicherungen AG versichert. Diese bescheinigte dem Kläger mit dem Formular E 106, dass er Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit ab dem 01.03.2007 hat. Der Kläger legte diese Bescheinigung im Februar 2007 der BKK Fahr vor. Die BKK Fahr fusionierte zum 01.10.2010 mit der BKK Gesundheit und diese wiederum zum 01.04.2012 mit der Beklagten.

Am 17.09.2012 ging bei der Beklagten ein an die BKK Fahr gerichtetes Schreiben von Frau G. B. vom 11.09.2012 ein. Darin stellte sie für den Kläger einen Antrag auf außervertragliche Psychotherapie. Frau B. ist Psychologische Beraterin und ILP-Therapeutin. Sie besitzt weder eine Ausbildung und Approbation als Ärztin noch eine Approbation als Psychologische Psychotherapeutin oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin; sie arbeitet nach der Methode der ILP. Den Antrag begründete sie damit, dass sie die Familie des Klägers seit 2008 kenne. In der Familie lebten zwei leibliche Kinder der Eheleute, von denen der Sohn eine massive Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung (ADHS) habe, welche selbst mit medikamentöser Einstellung die Familie an ihre Grenzen bringe. Die beiden Pflegekinder hätten schwerste traumatische Erlebnisse in ihrer Ursprungsfamilie. Ein Pflegekind betreue sie in psychologischer Arbeit seit vielen Jahren. Der Kläger sei lange Jahre für die Familienmitglieder die verlässliche Person gewesen. Nun habe er sich psychisch, geistig, körperlich und seelisch so verausgabt, dass er selbst sich den Anforderungen des Alltags nicht mehr gewachsen sehe. Der Kläger benötige schnellstmöglich psychologische Unterstützung. Sie bitte die Krankenkasse um die Kostenübernahme von 20 psychologisch therapeutischen Beraterstunden im Rahmen einer Einzelfallentscheidung; der Stundensatz betrage 60 €. Ebenfalls am 17.09.2012 ging bei der Beklagten das Attest des Dr. H. vom 22.08.2012 ein. Darin führte dieser ua aus, der Kläger leide an einem schweren Psychovegetativen Erschöpfungssyndrom verbunden mit depressiven Episoden. Er bedürfe dringend einer therapeutischen Unterstützung. Da seine Familie schon therapeutische Hilfe bekomme, schlage er die ILP-Therapeutin B. vor, welche die familiären Verhältnisse kenne.

Das erste Gespräch des Klägers mit Frau B. hatte bereits am 20.06.2012 stattgefunden; die Behandlung bei Frau B. begann am 14.09.2012.

Die Beklagte wies den Kläger mit Schreiben vom 20.09.2012 darauf hin, dass eine Kostenerstattung für Psychotherapie bei einem nicht zugelassenen Therapeuten nur in ganz eng begrenzten Ausnahmetatbeständen in Betracht komme. Sie sei dem Kläger bei der Suche nach einem geeigneten Therapeuten gerne behilflich. Dazu müsse sie wissen, welche Therapieform (Verhaltenstherapie oder tiefenpsychologisch fundiert) er benötige. Sie können auch eine Anfrage bei der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg starten. Dazu benötige sie eine Liste mit mindestens 10 Namen der kontaktierten Vertragstherapeuten, Datum des Anrufes und Wartezeiten. Diese Schreiben der Beklagten beantwortete die ILP-Therapeutin B.. Sie erwiderte, der Kläger sei mittlerweile krank geschrieben, ein Kurantrag sei gestellt. Der Kläger werde nun mit Medikamenten versorgt, unter deren Einnahme die Fahrtüchtigkeit im Straßenverkehr vermindert sei. Aufgrund der Krisensituation, wie sie von der Familie dargestellt worden sei, habe sie dem Kläger sofort therapeutische Arbeitsstunden zur Verfügung gestellt. Seine Ehefrau fahre den Kläger zu ihr in die Praxis. Sie bitte um Kostenübernahme für 20 Therapiestunden (Schreiben von Frau B. vom 22.10.2012).

Die Beklagte benannte dem Kläger schriftlich zwei zugelassene Therapeuten in F. und M., die noch freie Therapieplätze hätten, und holte die nach Aktenlage e...