LSG Baden-Württemberg Urteil vom 04.12.2002 - L 5 KA 626/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Freiburg i. Br. (Entscheidung vom 17.10.2001; Aktenzeichen S 1 KA 3463/99)

Nachgehend

BSG (Aktenzeichen B 6 KA 2303 B)

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 17. Oktober 2001 dahin abgeändert, dass die Beklagte verurteilt wird, über die Vergütung der abgerechneten ambulanten Notfallbehandlungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

Im Übrigen werden die Berufungen zurückgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen, die von den Kreis-krankenhäusern K. , E. , W. , L. und A. sowie dem Klinikum O. , deren Träger der klagende Landkreis ist, erbracht und bei der Beklagten zur Abrechnung gebracht wurden.

Der (ab 1.1.1998 geltende) Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) enthielt u.a. folgende Regelungen:

§ 7

A. Differenzierte Praxisbudgets Mit dem Ziel einer verbesserten Honorargerechtigkeit innerhalb der Fachgruppen und der Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit, werden für die Abrechnung arztbezogene differenzierte fallzahlabhängige Praxisbudgets festge-legt.

A I. Praxisbudgets nach EBM Für die in dem ab 1.7.1997 geltenden EBM aufgeführten Fachgruppen (Allgemeine Be-stimmungen A I Teil B 1.5) sind entsprechend § 4 Abs. 1 HVM die in den Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B festgelegten Regelungen maßgebend. Soweit diese Regelung keine Anwendung findet, gilt A II.

A II. Praxisbudgets HVM 2 ... Notfallbehandlungen durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilneh-mende Ärzte, Ärzte im organisierten Notfalldienst und ermächtigte Krankenhaus-ärzte unterliegen nicht der Budgetierung, es sei denn, der mit der Ermächtigung be-gründete Versorgungsauftrag entspricht dem eines vergleichbaren Vertragsarztes.

10. Für nicht budgetierte Fachgruppen bzw. Ärzte wird als Mengenbegrenzungsmaß-nahme der angeforderte Leistungsbedarf mit Ausnahme der Leistungen nach Q II um 10% abgesenkt. Für Leistungen, die mit einem erhöhten Mindestpunktwert versehen sind (z. B. psychotherapeutische Leistungen, Leistungen der Kinder- und Jugend-psychiatrie, Q I Nr. 1 bis 6-Leistungen für konventionelle Radiologen) gilt diese Re-gelung nicht.

B Honorarverteilung

8.2 Von der Gesamtvergütung werden vorweg vergütet - ... - Leistungen, die im Rahmen des von der KVS auf Grund der Notfalldienstordnung organisierten Notfalldienstes (an Wochenenden und Feiertagen) von dem den Not-falldienst durchführenden Arzt erbracht werden. Die Leistungen im organisierten ärztlichen Notfalldienst werden mit einem Punktwert von neun Pfennig vergütet. Für jede hierbei durchgeführte Notfallbehandlung wird unter Anrechnung der Geb.-Nrn. 1 und 2 EBM eine Grundpauschale in Höhe von 300 Punkten vergütet.

8.7.5 Die den arztgruppenbezogenen Honorarkontingenten und Honorarunterkontin-genten zu Grunde liegenden Leistungen werden mindestens mit einem durch-schnittlichen GKV-Punktwert von sechs Pfennig vergütet, es sei denn: - der Gesamtvergütungsanteil für diese Leistungen reicht zur Auszahlung eines entsprechenden Mindestpunktwertes für alle Fachgruppen nicht aus. - die Fachgruppe hat die zur Verfügung stehenden Rationalisierungsre-serven nicht ausgeschöpft und/oder die Leistungsbedarfsteigerung ist bei der Fachgruppe auf eine medizinisch inplausible Fallzahl- und/oder Mengenentwicklung zurückzuführen. Ergibt sich in einem Honorarunterkontingent ein unter sechs Pfennig liegender durchschnittlicher GKV-Punktwert, der unter Berücksichtigung der in Satz 1 aufgeführten Kriterien zur Anwendung kommen sollte, wird das Unterkontin-gent aus dem fachgruppenbezogenen Honorarkontingent soweit aufgestockt, dass die Auszahlung des Mindestpunktwertes gewährleistet ist. Soweit das fachgruppenbezogene Honorarkontingent zur Auszahlung der Mindestpunkt-wertes für die "übrigen Leistungen" bzw. die Leistungen des Unterkontingents nicht ausreicht, erfolgt die notwendige Aufstockung des Honorarkontingents durch Vorwegabzug aus der pauschalierten Gesamtvergütung.

Die Vergütung der von den Kreiskrankenhäusern K. , E. , W. , L. und A. sowie dem Klinikum O. erbrachten (Notfall-)Leistungen setzte die Beklagte mit den Bescheiden vom 8.7.1998 betreffend das Quartal 1/98 und vom 30.9.1998 betreffend das Quartal 2/98 fest. U. a. setzte sie unter Berücksichtigung der Regelung des § 7 A II 10 HVM folgende Punktzahlen ab und vergü-tete folgende Punktzahlen mit dem in § 7 B 8.7.5 HVM vorgesehenen Mindestpunktwert von sechs Pfennig:

-Tabellen können nicht ordnungsgemäß dargestellt werden-

Krankenhaus Quartal abgesetzte Punkte vergütete Punkte K. 2/98 60.958 549.886 E. 1/98 40.706 368.832 E. 2/98 62.645 563.812 W. 1/98 39.941 359.474 W. 2/98 55.523 499.710 L. 2/98 260.242 2.346.230 A. 2/98 83.292 749.630 O. 2/98 193.319 1.744.917

Die Widersprüche der Krankenhäuser gegen die Abrechnungsbescheide wies der Vorstand der Be-klagten...