Bayerisches LSG Urteil vom 17.06.2015 - L 12 KA 5044/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertrags(zahn)ärztliche Versorgung. Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung. Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen Zahnarzt nur bei Unzumutbarkeit einer Nachbesserung oder Neuanfertigung. Zahnersatz. Regress

Leitsatz (amtlich)

Ein Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung ist nur dann möglich, wenn eine Nachbesserung oder die Neuanfertigung durch den bisher behandelnden Vertragsarzt nicht zumutbar ist.

Normenkette

SGB V §§ 55, 76 Abs. 1

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.05.2017; Aktenzeichen B 6 KA 15/16 R)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 19.06.2013 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens einschließlich der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Rückforderung des Festzuschusses für eine Teilkrone bei der Patientin S. in Höhe von 172,89 €.

Die Beigeladene, die in A-Stadt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt, setzte der Patientin S. aufgrund des Heil- und Kostenplans vom 10.12.2008 eine Teilkrone ein, für die die Klägerin einen Zuschuss in Höhe von 172,69 € bezahlte. Am 14.01.2009 erfolgte eine Kontrolluntersuchung.

Am 15.10.2010 brach von dieser Teilkrone ein Stück ab. Daraufhin suchte die Patientin einen neuen Zahnarzt auf und benachrichtigte die Klägerin, dass sie bei dem neuen Zahnarzt bleiben werde, er aber nichts tun könne, da es sich um einen Gewährleistungsfall handle. Der Zahnarztwechsel sei schon vor Auftreten des Mangels erfolgt. Zu der Beigeladenen bestehe kein Vertrauen. Daraufhin leitete die Klägerin ein Mängelrügeverfahren ein und meldete vorsorglich einen Schadensersatzanspruch in Höhe von 172,69 € an. Das von Dr. H. erstellte Gutachten vom 09.12.2010 ergab, dass die Teilkrone an der Bruchstelle nur eine sehr dünne Schichtstärke (ca. 0,4-0,5 mm) aufweise. Die Krone sei mangelhaft gearbeitet und nicht reparabel. Die geringe Schichtstärke sei der Grund des vorzeitigen Bruchs. Die Teilkrone sei neu anzufertigen.

Mit Schreiben vom 19.04.2011 machte die Klägerin einen Schadensersatzanspruch in Höhe des Kassenanteils von 172,69 € geltend. Die Patientin habe sich aufgrund eines Vertrauensverlusts zu einem Zahnarztwechsel entschieden. Die Beigeladene teilte in ihrer Stellungnahme vom 05.05.2011 mit, dass die Eingliederung der Teilkrone am 23.12.2008 erfolgte und am 14.01.2009 eine Kontrolluntersuchung stattfand. Danach habe sie die Patientin nicht mehr gesehen. Sie wäre jederzeit für eine Nachbesserung bereit gewesen. Mit Bescheid vom 16.05.2011 lehnte die Beklagte die Rückerstattung ab. Beschwerden oder eine erfolglose mehrmalige Nachbehandlung seien nicht dokumentiert. Die Beigeladene habe darauf hingewiesen, dass sie jederzeit zu einer entsprechenden Nachbesserung bereit gewesen wäre, die Patientin sie aber nicht über den Mangel informiert und ihr keine Gelegenheit zur Beseitigung eingeräumt habe. Ein Vertrauensverlust der Patientin sei ebenfalls nicht nachvollziehbar, da es sich um einen Mangel in der technischen Ausführung gehandelt habe. Eine Weiterbehandlung sei nicht unzumutbar. Die Klägerin legte Widerspruch ein und verwies auf das Urteil des Bundessozialgerichts vom 29.11.2006. Danach sei die Frage der Zumutbarkeit bei einer Neuanfertigung des Zahnersatzes nicht erheblich. Dem Widerspruch gab die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17.10.2011 bezüglich der Gutachtenskosten statt, bezüglich der Rückforderung wies sie ihn zurück. Die Patientin habe die Beigeladenen nach der Eingliederung der Teilkrone nicht mehr aufgesucht und den Zahnarzt gewechselt. Der Patientin sei es zumutbar gewesen, zum Zwecke von Nachbesserungsmaßnahmen bis hin zur Neuanfertigung der Teilkrone die Beigeladene wieder aufzusuchen. Die Beigeladene habe ihr Recht auf Nachbesserung nicht wahrnehmen können. Aus den Unterlagen gehe nicht hervor, dass die Patientin auf ihre Mitwirkungspflicht im Zusammenhang mit der zahnärztlichen Behandlung von ihrer Krankenkasse hingewiesen worden sei. Aus den Unterlagen sei auch nicht zu entnehmen, dass die Patientin einen Vertrauensverlust geltend gemacht hätte.

Hiergegen erhob die Klägerin Klage zum Sozialgericht München. Die Ablehnung eines Schadensersatzanspruchs sei rechtswidrig. Der Gutachter habe die Erneuerungsbedürftigkeit der Krone festgestellt und eine Nachbesserung ausgeschlossen. Diesen Mangel habe die Beigeladene zu vertreten. Ein Schadensersatzanspruch bestehe, wenn die Patientin aufgrund eines schuldhaft vertragswidrigen Verhaltens des Zahnarztes zur Kündigung des Behandlungsverhältnisses veranlasst worden sei. Ein zur Kündigung berechtigendes schuldhaftes vertragswidriges Verhalten liege vor, wenn das Arbeitsergebnis des Zahnarztes vollständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versicherten nicht zumutbar sei. Die Klägerin verwies insoweit auf die Rechtsprechung.

Mit Urteil vom 19.06.2013 wies das SG die Klage ab....