§ 17 Krankenversicherung / b) Höhe der Vergütung

Rz. 228

Die Höhe der Gebühren legt § 5 Abs. 1 GOÄ fest. Sie bemisst sich nach dem Gebührenrahmen, der zwischen dem einfachen und 3,5-fachen des Gebührensatzes liegt. Dabei liegt die Regelspanne gem. § 5 Abs. 2 GOÄ zwischen dem einfachen und dem 2,3-fachen Gebührensatz; Bemessungsgröße sind gem. § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ die Schwierigkeit und der Zeitaufwand der einzelnen Leistung sowie die Umstände der Ausführungen. Die Bemessung nach dem Regelhöchstsatz setzt zwar einen über dem Durchschnitt liegenden Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand voraus; dies kommt jedoch häufig vor. Davon geht auch die GOZ aus, denn sie fordert vom Behandler keine gesonderte Rechtfertigung, wenn er den Regelhöchstsatz liquidiert. Die Überschreitung der Regelspanne ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Rz. 229

Abweichende Vereinbarungen sind in den Grenzen des § 2 Abs. 1 GOÄ zulässig; nach § 2 Abs. 2 GOÄ erfordert dies eine Vereinbarung vor Leistungserbringung, deren Höhe den Umständen des Einzelfalls entsprechend angemessen und die im Interesse des Patienten auch begründet sein muss. Die Vereinbarung muss schriftlich erfolgen und darf nur "nach persönlicher Absprache im Einzelfall" getroffen werden. Eine Vereinbarung der Überschreitung des Gebührenrahmens in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ist bei Nichtvorliegen eines besonderen Interesses des AGB-Verwenders als unwirksam anzusehen, wie der BGH^[127] ausgeführt hat: Die in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ getroffene Unterscheidung zwischen durchschnittlichen Leistungen und solchen, die aufgrund besonderer Umstände eine höhere Vergütung rechtfertigen, gehört zu den tragenden Grundgedanken der GOÄ. Ein Patient wird daher unangemessen i.S.d. § 307 BGB benachteiligt, wenn für durchschnittliche Leistungen der gleiche Steigerungssatz in Ansatz gebracht werden soll wie für besonders schwierige oder besonders zeitaufwändige Leistungen. Der BGH verlangt in seiner Entscheidung ausdrücklich das Vorliegen eines besonderen Interesses, das er allenfalls dann als gegeben ansieht, wenn dem Arzt ausschließlich besonders schwierige oder zeitaufwändige Fälle anvertraut werden. Die besondere ärztliche Qualifikation oder der besondere Ruf des Arztes reichen dem BGH nicht aus.^[128] Die Vereinbarung eines Pauschalhonorars und die Abbedingung des Gebührenrahmens oder des Punktwerts sind nicht zulässig.^[129]

Rz. 230

Vorformulierte Gebührenvereinbarungen laufen nicht zwangsläufig auf eine Unwirksamkeit hinaus. Meistens werden derartige Vergütungsvereinbarungen unter Verwendung eines Formulars geschlossen und unterfallen damit regelmäßig der Kontrolle durch die §§ 305 ff. BGB.

Rz. 231

Der BGH^[130] hatte in seiner hierzu ergangenen Grundsatzentscheidung eine nicht mit dem Patienten individuell ausgehandelte abweichende Honorarvereinbarung wegen einer unangemessenen Benachteiligung des Patienten nach § 9 Abs. 2 AGBG (nunmehr § 307 Abs. 2 BGB) als unwirksam angesehen. Lediglich bei Vorliegen eines besonderen Interesses könnte eine AGB-mäßige Vereinbarung zulässig sein. In Betracht gezogen wurde dies lediglich für solche Fälle, in denen dem abrechnenden Arzt ausschließlich besondere schwierige und zeitaufwendige Fälle anvertraut würden. Vielfach werden daher zu Unrecht vorformulierte Gebührenvereinbarungen als unwirksam angesehen.^[131]

Rz. 232

Im Rahmen einer Verfassungsbeschwerde hat sich allerdings das BVerfG^[132] bereits 2004 mit den Formalien einer wirksamen Honorarvereinbarung befasst. Das BVerfG hebt ausdrücklich hervor, dass sich allein aus der Einhaltung der in § 2 GOÄ/GOZ vorgesehenen Formalien und dem Fehlen weitergehender Zusätze gerade nicht ergeben könne, dass eine AGB-mäßige Vereinbarung vorliegt. Form und Inhalt der Gebührenvereinbarung sind allein schon im Gesetz genau vorgeschrieben. Zudem stehe es auch jedem Patienten frei, die Leistung eines anderen Anbieters "einzukaufen", wenn ihm der Preis zu hoch erscheint. Daher bedarf es keines Aushandelns, um eine von der Gebührenordnung abweichende Honorarvereinbarung im Hinblick auf die Beschreibung der Leistungen im Zusammenhang mit einen Heil- und Kostenplan als Individualvereinbarung zu qualifizieren.

Rz. 233

Die Vereinbarung muss darüber hinaus sozusagen als Warnhinweis die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist.

Rz. 234

Zudem ist die Möglichkeit einer Unwirksamkeit nach §§ 134 und 138 BGB zu beachten. Wo hier die Grenzen konkret liegen, ist bislang nicht entschieden. Eine starre Grenze ist abzulehnen.

Rz. 235

Entscheidend ist im Verhältnis zum Versicherer jedoch, ob der Tarif des Versicherers überhaupt eine Erstattung von außerhalb des Gebührenrahmens vorgenommenen Abrechnungen zulässt. Überwiegend ist tariflich die Erstattungsfähigkeit auf die Höchstsätze der amtlichen Gebührenverordnung begrenzt, zum Teil auf den 2,3-fachen Steigerungssatz bei ärztlichen Leistungen. Dies ist zulässig.

Rz. 236

§ 1...