Sommer, SGB V § 55 Leistungsanspruch / 2.1 Befundbezogene Festzuschüsse (Abs. 1)

2.1.1 Grundanspruch

Rz. 3

Versicherte haben einen Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse bei einer medizinisch notwendigen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen (zahnärztliche und zahntechnische Leistungen). Die zahnprothetische Versorgung muss notwendig sein und die geplante Versorgung einer Methode entsprechen, die gemäß § 135 Abs. 1 anerkannt ist (Satz 1). Dabei stellen sie nicht auf die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern auf prothetische Regelversorgungen bei bestimmten Befunden ab (BT-Drs. Nr. 15/1525 S. 91), z. B. "fehlender Zahn im Unterkiefer". Alle Versicherten bekommen bei gleichem Befund den gleichen Betrag von ihrer Krankenkasse erstattet. Den verbleibenden Rest der Kosten einer Zahnersatzversorgung haben die Versicherten selbst zu tragen.

Unabhängig von der tatsächlich durchgeführten Versorgung erhalten Versicherte einen Festzuschuss, der sich auf die vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegten Befunde bezieht. Damit wird sichergestellt, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform entscheiden können, ohne den Anspruch auf den Kassenzuschuss zu verlieren.

Festzuschüsse werden von den Krankenkassen bei Bestehen einer Notwendigkeit zur Versorgung mit Zahnersatz nur für anerkannte Versorgungsformen übernommen. Für nicht nach § 135 Abs. 1 anerkannte Versorgungsformen darf die Krankenkasse Festzuschüsse nicht gewähren. Auch der Festzuschuss, den die Krankenkasse gewährt, wird über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet (vgl. § 87 Abs. 1a Satz 7 und die Komm. dort).

2.1.2 Festzuschuss-Richtlinie

Rz. 4

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat durch die Zahnersatz-Richtlinie v. 8.12.2004 (BAnz. 2005 S. 4094, zuletzt geändert am 18.2.2016, BAnz. AT 3.5.2016) die Regelversorgung mit Zahnersatz, Zahnkronen und Suprakonstruktionen durch die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte (Vertragszahnärzte) mit dem Ziel einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten festgelegt.

Der G-BA bestimmt auf der Grundlage der Zahnersatz-Richtlinie die Befunde, für die Festzuschüsse gewährt werden, und ordnet diesen die prothetische Regelversorgungen zu (Festzuschuss-Richtlinie v. 3.11.2004, BAnz. 2004 S. 24 463, zuletzt geändert am 5.12.2018, BAnz. AT 28.12.2018 B4). Die Bestimmung der Befunde ist auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses erfolgt. Dem zahnmedizinischen Befund wird unter Berücksichtigung der Zahnersatz-Richtlinie ein Befund dieser Festzuschuss-Richtlinien zugeordnet.

Rz. 5

Die einzelnen Befunde in den Festzuschuss-Richtlinien sind in 8 verschiedene Befundklassen eingeteilt:

1. Erhaltungswürdiger Zahn,
2. zahnbegrenzte Lücken mit höchstens 4 fehlenden Zähnen je Kiefer,
3. zahnbegrenzte Lücken mit mehr als 4 fehlenden Zähnen,
4. Restzahnbestand bis zu 3 Zähnen oder zahnloser Kiefer,
5. Lückengebiss nach Zahnverlust in Fällen, in denen eine endgültige Versorgung nicht sofort möglich ist,
6. Wiederherstellungs- und erweiterungsbedürftiger konventioneller Zahnersatz,
7. Erneuerung und Wiederherstellung von Suprakonstruktionen,
8. nicht vollendete Behandlung (Teilleistungen).

Rz. 6

Bei der Versorgung mit Zahnersatz soll der Vertragszahnarzt darauf achten, dass eine funktionell ausreichende Gegenbezahnung vorhanden ist oder im Laufe der Behandlung hergestellt wird. Als Regelversorgung ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine natürliche Gegenbezahnung vorhanden ist.

Bei der Feststellung der Befunde werden funktionstüchtiger festsitzender und Kombinations-Zahnersatz oder zeitlich eingegliederter festsitzender und Kombinations-Zahnersatz der natürlichen Gegenbezahnung gleichgestellt.

Bei Vorliegen einer herausnehmbaren Versorgung im Gegenkiefer ist festsitzender Zahnersatz grundsätzlich indiziert, wenn eine Lücke mit einem fehlenden Zahn je Seitenzahngebiet oder bis zu vier fehlenden Zähnen im Frontzahngebiet zu versorgen ist.

2.1.3 Höhe der Festzuschüsse

Rz. 7

Ziel der Versorgung mit Zahnersatz ist es, eine ausreichende Funktionstüchtigkeit des Kauorgans wiederherzustellen oder seine Beeinträchtigung zu verhindern. Die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz umfasst zahnärztliche und zahntechnische Leistungen. Den Leistungsanspruch des Versicherten erfüllt die Krankenkasse mittels des Festzuschusses. Die Festzuschüsse umfassen 60 % der nach § 57 Abs. 1 Satz 3, Abs. 2 Satz 5, 6 festgesetzten Beträge für die jeweilige Regelversorgung (Satz 2; bis 30.9.2020 50 %). Die restlichen Kosten trägt der Versicherte. Der Versichertenanteil kann sich durch eine Bonusregelung oder aufgrund eines Härtefalls mindern.

In die Festlegung der Regelversorgung hat der G-BA neben den Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung auch die Befunderhebung, die Planung und die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen (z. B. Zahnreihenschluss, Schlussbiss, Berührung der Zahnreihen mit ihren Kauflächen) sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahner...