Der Medizinische Dienst (MD) oder ein unabhängiger Gutachter prüft im Auftrag der Pflegekasse, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und wenn ja, welcher Pflegegrad erreicht wird. Die Begutachtung erfolgt meist im häuslichen Bereich in einem angekündigten Besuch[1].
Der MD/Gutachter hat innerhalb von 25 Arbeitstagen die Begutachtung durchzuführen[2]. Eine kürzere Frist von
5 Arbeitstagen gilt bei Krankenhausaufenthalt, Aufenthalt in einem Hospiz oder während einer ambulant palliativen Versorgung, wenn
- dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder
- die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde[3],
- 10 Arbeitstagen gilt, wenn sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung befindet und die Inanspruchnahme von Pflegezeit oder Familienpflegezeit gegenüber dem Arbeitgeber angekündigt wurde[4].
Die Pflegekasse trifft unter maßgeblicher Berücksichtigung des Pflegegutachtens die Leistungsentscheidung.
Zahlungspflicht bei Fristüberschreitung ("Verzögerungsgebühr")
Die Pflegekasse hat innerhalb der Begutachtungsfristen schriftlich über den Antrag zu entscheiden. Kann sie diese Fristen nicht einhalten, hat sie nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Überschreitung unverzüglich 70 EUR an den Antragsteller zu zahlen.[5]
Der Antragsteller erhält mit dem schriftlichen Bescheid das Pflegegutachten. Er kann während der Begutachtung durch den MD der Übersendung des Pflegegutachtens auch widersprechen.
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