GR v. 24.10.2019: Kranken- und Pflegeversicherung der Re ... / A.II.2 Personenkreis und Voraussetzungen

[1] Versicherungsfrei nach § 6 Abs. 3 SGB V sind Rentner oder Rentenantragsteller, die die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 bis 12 SGB V erfüllen, wenn und solange sie zu den in § 6 Abs. 1 Nr. 1 und 2 sowie 4 bis 8 SGB Vgenannten versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen gehören.

[2] Dies sind insbesondere die nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versicherungsfreien Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet. Hierbei wird zwischen der "allgemeinen" Jahresarbeitsentgeltgrenze nach § 6 Abs. 6 SGB V und der "besonderen" Jahresarbeitsentgeltgrenze für Beschäftigte, die am 31.12.2002 versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren (§ 6 Abs. 7 SGB V), unterschieden.

[3] Als weitere versicherungsfreie Personengruppen sind Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit, Berufssoldaten, "sonstige Beschäftigte" und Personen mit Anspruch auf Ruhegehalt (Pensionäre) oder ähnliche Bezüge, die Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, zu nennen (§ 6 Abs. 1 Nr. 2 und 6 SGB V).

[4] Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V versicherungspflichtige Hinterbliebene von Beamten, den vorgenannten beamtenähnlichen Personen und Pensionären, die einen Rentenanspruch haben, sind nach der Sonderregelung des § 6 Abs. 2 SGB V dann versicherungsfrei, wenn sie den Rentenanspruch nur von dem Verstorbenen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben, und zwar unabhängig davon, ob die Vorversicherungszeit für die Versicherungspflicht in der KVdR mit der eigenen Versicherungszeit oder mit der Versicherungszeit des Verstorbenen erfüllt ist. Beziehen sie eine Rente aus eigener Rentenversicherung oder haben sie eine solche beantragt, kommt Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 2 SGB V für sie nicht in Betracht; ggf. können aber die Voraussetzungen für eine Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3 SGB V in Verbindung mit anderen Tatbeständen des § 6 Abs. 1 SGB V gegeben sein. Die zum 1.1.2017 eingeführte Versicherungspflicht für Waisenrentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V wird von der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 2 SGB V nicht erfasst.

[5] Bei Personen, die am 31.12.1988 bereits Rente bezogen und bei denen ein Tatbestand nach § 6 Abs. 1 Nr. 2 oder 4 bis 8 SGB V hinzutritt, sind die Übergangsregelungen des Artikels 56 Abs. 2 und 3 GRG zu beachten (A.I.1.2).

[6] Durch § 6 Abs. 3a Sätze 1 bis 3 SGB V wird Personen, die nach dem 55. Lebensjahr versicherungspflichtig werden, der Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung versperrt, wenn sie unmittelbar zuvor keinen ausreichenden Bezug zur gesetzlichen Krankenversicherung nachweisen können. Hiervon sind Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V versicherungspflichtig werden, ausgenommen (§ 6 Abs. 3a Satz 4 SGB V).

[7] Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a Sätze 1 bis 3 SGB V tritt kraft Gesetzes ein, wenn in den letzten 5 Jahren vor Beginn der Versicherungspflicht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz (Pflichtversicherung, freiwillige Versicherung, Familienversicherung) bestand. Zeiten der "Nichtversicherung" in der gesetzlichen Krankenversicherung innerhalb des 5-Jahreszeitraums führen aber nicht generell zur Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a SGB V bei Begründung eines Versicherungspflichttatbestandes. Weitere Voraussetzung ist, dass die Person in diesem Zeitraum mindestens die Hälfte dieser Zeit (2 Jahre und 6 Monate) versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder wegen § 5 Abs. 5 SGB V (Ausübung einer hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit) nicht versicherungspflichtig war oder mit einer Person verheiratet war, die diese Voraussetzung erfüllt.

[8] Die Regelung des § 6 Abs. 3a SGB V kann nach ihrem Sinn und Zweck jedoch nicht nur gelten, solange die betroffene Person im Erwerbsleben steht, sondern muss auch dann zur Anwendung kommen, wenn die Person aus dem Erwerbsleben ausgeschieden ist. Für den letzteren Fall gilt Folgendes: Bei Personen, die wegen Erreichens der für einen Rentenbezug vorgesehenen Altersgrenzen oder einer dauerhaften vollen Erwerbsminderung oder dauerhafter Aufgabe der selbstständigen Tätigkeit bereits aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind, ist die weitere Voraussetzung des § 6 Abs. 3a Satz 2 SGB V (mindestens die Hälfte des 5-Jahres-Zeitraums versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder hauptberuflich selbstständig erwerbstätig) dann erfüllt, wenn die Person diese Voraussetzung zum Zeitpunkt ihres Ausscheidens aus dem Erwerbsleben erfüllt hat. Sofern dies der Fall ist, führt die Erfüllung eines Versicherungspflichttatbestandes (z. B. die Aufnahme einer mehr als geringfügigen Beschäftigung oder der Antrag auf Hinterbliebenenrente bei Erfüllung der Voraussetzungen für die KVdR in der Person des Verstorbenen) nicht zur Versicherungspflicht. Der 5-Jahreszeitraum des § 6 Abs. 3a Satz 1 SGB V wird dadurch ni...