Sächsisches LSG Urteil vom 30.04.2008 - L 1 KR 103/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses für ambulante Operationen bei Leistungserbringung durch einen nicht beim Krankenhaus beschäftigten, niedergelassenen Arzt

Leitsatz (amtlich)

Das Krankenhaus hat hinsichtlich der Hauptleistung gegenüber der Krankenkasse weder einen Vergütungsanspruch nach dem AOP-Vertrag (Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus) noch aus ungerechtfertigter Bereicherung, wenn es die Hauptleistung (Operation) durch einen Arzt durchführen lässt, der nicht Beschäftigter des Krankenhauses ist, sondern ein niedergelassener Arzt.

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Chemnitz vom 16. April 2007 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

III. Die Revision wird zugelassen.

IV. Der Streitwert wird für das Klage- und Berufungsverfahren auf 1.548,31 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung ambulanter Operationen.

Das von der Klägerin betriebene Krankenhaus war ab 01.01.2004 aufgrund Mitteilung an Krankenkassenverbände, Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) und Zulassungsausschuss zur Durchführung ambulanter Operationen, insbesondere nach Nr. 2447 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen (EBM) in der bis zum 31.03.2005 geltenden Fassung, zugelassen. Im August 2004 (03.08.2004, 05.08.2004, 25.08.2004 und 31.08.2004) wurden an diesem Krankenhaus bei vier Versicherten der beklagten Krankenkasse ambulant resezierende arthroskopische Operationen im Sinne der Nr. 2447 EBM durch einen niedergelassenen Vertragsarzt durchgeführt. Für diese Operationen stellte die Klägerin der Beklagten mit Schreiben vom 19.10.2004 insgesamt 2.535,24 € in Rechnung. Die Beklagte lehnte die Bezahlung mit der Begründung ab, ambulante Operationen, die durch niedergelassene Vertragsärzte am Krankenhaus durchgeführt würden, dürften nicht vom Krankenhaus der Krankenkasse gegenüber in Rechnung gestellt werden, sondern nur vom Vertragsarzt gegenüber der KÄV. Die Klägerin vertrat dagegen die Auffassung, das Krankenhaus sei berechtigt, sich zur Erfüllung seiner Aufgaben der Tätigkeit Dritter zu bedienen und mahnte mit Schreiben vom 16.12.2004 die Begleichung der Rechnungen für die vier ambulanten Operationen vom August 2004 an. Die Beklagte zahlte am 12.02.2005 für die bei diesen Operationen erbrachten Anästhesieleistungen insgesamt 991,95 € und hielt im Übrigen an ihrem Standpunkt fest.

Die Klägerin hat am 01.06.2005 beim Sozialgericht Chemnitz (SG) gegen die Beklagte Klage auf Zahlung des Differenzbetrages von 1.543,29 € nebst Zinsen erhoben. Sie hat vorgebracht, zwar habe sie Leistungen durch niedergelassene Ärzte im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen erbringen lassen. Hierzu sei sie aber gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) berechtigt. Danach könnten die Drittleistungen krankenhausfremder Ärzte über die konsiliarärztliche Tätigkeit hinausgehen und auch eine operative Behandlung beinhalten. Weder in § 115b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) noch im Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - (AOP-Vertrag) fänden sich Regelungen, die Krankenhäusern im Bereich des ambulanten Operierens die Beauftragung Dritter verböten. Auch das Sächsische Krankenhausgesetz (SächsKHG) schränke den Abschluss von Kooperationsvereinbarungen nicht ein.

Die Beklagte hat erwidert, die Klägerin habe mangels eigener Leistungserbringung keinen Anspruch auf Vergütung der Operationsleistung. Eine konsiliarärztliche Tätigkeit, die von § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG erfasst wäre, liege nicht vor, wenn - wie hier - der krankenhausfremde Arzt die vom Krankenhaus geschuldete Hauptleistung erbracht habe. Die Erbringung von ambulanten Operationen durch Vertragsärzte im Krankenhaus, die dieses mangels eigener personeller Ausstattung nicht erbringen könne, unterlaufe den begrenzten Versorgungsauftrag des Krankenhauses, gefährde die freie Arztwahl, sei mit § 20 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (ÄrzteZV) nicht vereinbar und führte, wenn man dies doch zuließe, zu einer unzulässigen Verlagerung von Leistungen aus dem vertragsärztlichen in den Krankenhausbereich mit der Folge, dass die Leistungen der eingesetzten Vertragsärzte über die budgetierte Gesamtvergütung hinaus zum Nachteil der Kostenträger abgerechnet würden.

Mit Urteil vom 16.04.2007 hat das SG die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung der eigentlichen Operationsleistungen, da sie diese nicht erbracht habe. Ambulante Operationen eines Krankenhauses im Sinne von § 115b SGB V seien nur solche, die von einem angestellten Arzt des Krankenhauses durchgeführt würden. Dies folge aus dem Wortlaut und dem Sinn des § 115b Abs. 1 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 1 Abs. 1 AOP-Vertrag. Da es sich bei ambulanten Operationen um stationsersetzende Eingriffe handele, müsse es sich bei ihnen wie bei den sonstigen ...