Fachbeiträge & Kommentare zu SGB

Rz. 1 § 39 wurde durch das am 1.1.1989 in Kraft getretene Gesundheits-Reformgesetz (GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) im Hinblick auf die Bedeutung der Leistung im Rahmen der GKV gegenüber dem bis dahin geltenden Recht mit dem Ziel konkretisiert, den Vorrang der preisgünstigen ambulanten Behandlung stärker zu beachten und verstärkt preisgünstige Krankenhäuser in Anspruch ...mehr

Rz. 33 Zur Erfüllung des Anspruchs kann die Krankenkasse die zur Gewährung häuslicher Krankenpflege benötigten Pflegekräfte selbst anstellen und dem Versicherten zur Verfügung stellen. Die Krankenkasse kann aber auch Krankenpflegepersonen anderer Einrichtungen in Anspruch nehmen. Insoweit schließt sie mit den Trägern dieser Einrichtungen Verträge über die Erbringung und Verg...mehr

Rz. 91 Der Gesetzgeber geht davon aus, dass sich die hausärztlichen Leistungserbringer und die an der HzV teilnehmenden Versicherten ggf. auch falsch verhalten können, egal ob bewusst oder unbewusst. Um Fehlverhalten aufzudecken, sieht Abs. 5 Satz 5 vor, dass die den Krankenkassen nach § 106a Abs. 3 obliegende arzt- und versichertenbezogene Prüfung der ärztlichen Abrechnung ...mehr

Rz. 62 Das Gesetz zur Weiterentwicklung der Kinder- und Jugendhilfe – KICK (vgl. Rz. 1) – hat den neuen Abs. 4 geschaffen. Diese Vorschrift stellt klar, dass Hilfe zur Erziehung auch dann in Betracht kommt, wenn ein junges Mädchen, das selbst Leistungsempfängerin einer Hilfe zur Erziehung ist, Mutter eines Kindes wird. Ausgelöst wird dieser Anspruch allein durch die Geburt d...mehr

Rz. 2 Vor Inkrafttreten des SGB VI war die Verordnungsermächtigung in § 1385 RVO, § 112 AVG und § 130 RKG geregelt. § 160 enthält die Ermächtigung des Verordnungsgebers, die Beitragssätze (Nr. 1) in der Rentenversicherung und die Beitragsbemessungsgrenze (Nr. 2) festzustellen. Für die Jahre 2000, 2002 bis 2004 und 2007, 2013 und 2014 sind die Beitragssätze jedoch durch Gesetz...mehr

Rz. 3 Schon nach der RVO waren schicksalhafte Unfruchtbarkeit der Frau sowie Zeugungsunfähigkeit des Mannes Krankheiten i. S. d. GKV. Die schicksalhafte Unfruchtbarkeit einer Frau sowie die nicht freiwillig herbeigeführte Zeugungsunfähigkeit des Mannes stellten schon bislang regelwidrige Normabweichungen und Krankheiten dar und lösten grundsätzlich einen Anspruch auf Kranken...mehr

Rz. 45 Bei der Leistung "Haushaltshilfe" handelt es sich in erster Linie um eine Leistung zur Weiterführung des Haushalts. Auf Wunsch der Versicherten kann die Unterbringung der Kinder für die Dauer deren Abwesenheit auch außerhalb des eigenen Haushalts erfolgen. Der Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine auswärtige Unterbringung des Kindes tritt dann an die Stelle des ...mehr

Rz. 14 Sicherungspflege (häusliche Krankenpflege in Form der Behandlungspflege) nach Abs. 2 setzt nicht voraus, dass Krankenhauspflege geboten ist bzw. vermieden werden kann, wie dies Abs. 1 voraussetzt. Der Begriff der Erforderlichkeit in Abs. 2 ist aus dem systematischen Verständnis der Norm im Sinn einer in hohem Grad bestehenden Zweckmäßigkeit zu interpretieren (BSG, Urt...mehr

Rz. 16 Das Entfallen der bis zum 31.12.2016 in Abs. 1 Satz 1 enthaltenen Bezugnahme auf § 115b hat nichts daran geändert, dass es sich ebenso wie bei der vor- und nach stationären Leistungserbringung durch Krankenhäuser auch beim ambulanten Operieren nach Maßgabe des § 115b um eine Form der Krankenhausbehandlung handelt, die von § 39 erfasst wird und von der ambulanten vertr...mehr

Rz. 48 Die Gewährung von Leistungen nach § 37 setzt den Antrag des Versicherten bei der Krankenkasse zur Bestellung einer geeigneten Pflegekraft voraus. Dabei ist der Kasse eine vertragsärztliche Bescheinigung (Verordnung) vorzulegen, die erkennen lässt, dass häusliche Krankenpflege die Leistung der Wahl ist. Die ärztliche Bescheinigung muss Angaben über den Grund der häuslic...mehr

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Rz. 16 Abs. 8 wurde im Zuge der Neuregelung der Bestimmungen über geringfügige Beschäftigungen mit Wirkung zum 1.1.2013 geändert (Gesetz zu Änderungen im Bereich der geringfügigen Beschäftigungen v. 5.12.2012, BGBl. I S. 2474). Bis dahin konnten Arbeitnehmer, die eine geringfügig entlohnte Beschäftigung ausübten und rentenversicherungsfrei waren, nach § 5 Abs. 2 Satz 2 HS 1 ...mehr

Rz. 12 Die Erkenntnis der gesellschaftlichen Entwicklung, dass in der familiären Struktur insbesondere bei Alleinerziehenden, bestimmte krankheitsbedingte Bedarfssituationen weit weniger als in der Vergangenheit aufgefangen werden, war für den Gesetzgeber Anlass, den Leistungsumfang mit dem Krankenhausstrukturgesetz 2015 (vgl. Rz. 2b) zu erweitern. Versicherte erhalten nunme...mehr

Rz. 72 Die berechtigten Gemeinschaften der Allgemeinmediziner nach Abs. 4 Satz 2, zu denen die Hausärzteverbände e. V. gehören, haben die Möglichkeit, ein spezielles, von § 89 getrenntes Schiedsverfahren nach Abs. 4a zu beantragen, falls eine Einigung mit der Krankenkasse über den Vertrag für die HzV bzw. einzelne Vertragsbestandteile nicht zustande kommt. Von § 89 getrennte...mehr

Rz. 9 Unter Krankheit ist ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, dessen Eintritt – Beginn des Versicherungsfalls – entweder die Notwendigkeit einer Heilbehandlung des Versicherten oder aber seine Arbeitsunfähigkeit oder beides zugleich zur Folge hat (vgl. BSG, Urteil v. 28.2.2008, B 1 KR 19/07 R Rz. 10 m. w. N. aus Rechtsprechung und Literatur). ...mehr

Rz. 39 Die Auswahl der Hilfe hat bedarfsgerecht und am Einzelfall orientiert zu erfolgen, wie Abs. 2 Satz 2 klarstellt. Das engere soziale Umfeld und damit wichtige Bezugspersonen des Kindes sind einzubeziehen. Hilfe soll insbesondere pädagogisch und therapeutisch orientiert sein, Abs. 3 Satz 1. Die aufgelisteten Hilfstypen sind nicht abschließend. Es können also auch andere...mehr

Rz. 8 I.S.d. § 45 Abs. 1 Satz 1 muss die Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des erkrankten Kindes zwingend zu Zeiten erforderlich sein, in denen der erwerbstätige Versicherte der Arbeit nachzugehen hätte. Beschränkt sich die Notwendigkeit der Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des Kindes etc. auf Zeiten, in denen der Versicherte nicht der Arbeit nachgegangen wäre (ar...mehr

Rz. 5 § 27 ist die zentrale Norm der Hilfen zur Erziehung. In dieser Vorschrift werden die Tatbestandsvoraussetzungen geregelt, welche vorliegen müssen, damit ein Anspruch auf die einzelnen, in § 28 bis § 35 konkretisierten Hilfen besteht. Die Vorschrift spricht von einem Anspruch der Personensorgeberechtigten auf Hilfe zur Erziehung, gestaltet diese Hilfe also als ein Leist...mehr

Rz. 56 Bei der Anwendung von Abs. 1a ist der gesetzgeberischen Intention Rechnung zu tragen. Bei der Schaffung der Norm war es ein besonderes Anliegen des Gesetzgebers, im Hinblick auf die Förderung der Organspende eine vergleichbare Absicherung der Spender von Organen und Geweben unabhängig vom Versichertenstatus des Organempfängers zu gewährleisten. Alle beteiligten Kosten...mehr

Rz. 39 Wie bereits unter Rz. 14 ff. erwähnt, kann die werdende bzw. junge Mutter keine Haushaltshilfe beanspruchen, wenn im Haushalt eine andere Person (z. B. der Ehegatte oder der Lebenspartner) lebt, die den Haushalt weiterführen kann. In der Praxis sind die im Familienhaushalt lebenden Ehegatten/Partner oft aus beruflichen Gründen an der Weiterführung des Haushalts verhind...mehr

Rz. 3 Freiwillig Versicherte (§§ 7, 232) können innerhalb des von § 161 eröffneten Rahmens den Beitrag zur Rentenversicherung selbst wählen. Damit sind die freiwillig Versicherten in der Lage, die Beitragshöhe entsprechend ihrem persönlichen Sicherungsziel und ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit zu gestalten. Mindestbeitragsbemessungsgrundlage (§ 167) ist seit dem 1.10.202...mehr

Rz. 83 Abs. 5 Satz 1 HS 2 schreibt mit Wirkung zum 1.4.2014 vor, dass in den Verträgen, die nach dem 31.3.2014 zustande kommen, über die übrigen Vertragsgegenstände hinaus (vgl. "zudem") Wirtschaftlichkeitskriterien, Maßnahmen bei Nichteinhaltung der vereinbarten Wirtschaftlichkeitskriterien sowie solche Regelungen zur Qualitätssicherung zu vereinbaren sind, die über die all...mehr

Rz. 4 Wie schon nach dem bis zum Inkrafttreten des SGB V geltenden Recht der §§ 184, 371 Abs. 1 und 481 RVO verkörpert § 39 den grundsätzlichen Leistungsanspruch der Versicherten auf Krankenbehandlung aus § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5. Erst in Verbindung damit ist der Anspruch auf Krankenhausbehandlung nach § 39 als besonderer Fall der Krankenbehandlung, der Behandlung eines rege...mehr

Rz. 99 Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung findet sich in Abs. 5 Satz 5 lediglich der Hinweis, dass § 106a (bzw. ab 1.1.2017 § 106d) hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität entsprechend gilt. Der Hausärzteverband Nordrhein e. V. und die AOK Rheinland/Hamburg haben daraufhin in der Anlage 8 zum Vertrag über die...mehr

Rz. 27 Nach den Intensionen des Gesetzgebers gehört die Führung des Haushalts bei Verwandten und Verschwägerten bis zum 2. Grad zu den Familienpflichten, die nicht vergütet werden. Dieses wird mit der Erfüllung der aus der familienhaften Bindung erwachsenen sittlichen Verpflichtung begründet, Verwandten und Verschwägerten bei Krankheit Hilfe und Pflege zu leisten (Näheres hi...mehr

Rz. 36 Durch das GWB-Digitalisierungsgesetz v. 18.1.2021 und durch das anschließende "Vierte Bevölkerungsschutzgesetz" v. 22.4.2021 (vgl. Rz. 1) wurde der in § 45 Abs. 1 und 2 geregelte Anspruch auf Kinderkrankengeld für das Kalenderjahr 2021 noch einmal erheblich verlängert. Danach bestand gemäß dem neuen Gesetzestext des § 45 Abs. 2a im Kalenderjahr 2021 ein Anspruch auf K...mehr

Rz. 64 Zwar ist grundlegende Voraussetzung für einen Anspruch auf Krankenbehandlung nur die Versicherteneigenschaft, die nicht zwangsläufig die Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse zur Folge haben muss (z. B. die nach § 10 Familienversicherten). Von der Mitgliedschaft zu unterscheiden ist der so genannte nachgehende Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 (vgl. die dortige...mehr

Rz. 60 Soweit dies zur Feststellung des Bedarfs, der zu gewährenden Art der Hilfe oder der notwendigen Leistungen nach Inhalt, Umfang und Dauer erforderlich ist und dadurch der Hilfezweck nicht infrage gestellt wird, sollen Eltern, die nicht personensorgeberechtigt sind, an der Aufstellung des Hilfeplans und seiner Überprüfung beteiligt werden. Eine solche Regelung ist neu u...mehr

Rz. 44 Bis auf die besondere Fallgestaltung des § 45 Abs. 4 (fortgeschrittenes Krankheitsstadium des Kindes mit nur noch begrenzter Lebenserwartung; vgl. Rz. 90 ff.) wird das Kinderkrankengeld seit dem Jahr 2015 nicht mehr so berechnet wie das bei Eintritt von Arbeitsunfähigkeit. Maßgeblich für die kalendertägliche Höhe des Kinderkrankengeldes ist jetzt bei Arbeitnehmern der...mehr

Rz. 3 Die Bundesregierung hat durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates den Betrag zu bestimmen, der vom Bund für Kindererziehungszeiten an die Träger der allgemeinen Rentenversicherung (bis 31.12.2004: der Rentenversicherung der Arbeiter und Angestellten) pauschal zu zahlen ist (vgl. § 178 Abs. 3; bis 31.12.2001: § 279g a. F.). Dabei handelt es sich nicht um ech...mehr

Rz. 4 Jedes Mitglied – zum Begriff vgl. § 77 Abs. 3 – besitzt das aktive und passive Wahlrecht zur Vertreterversammlung seiner KV/KZV. Das heißt, dass jeder Vertrags(zahn)arzt, welcher der Vereinigung als Mitglied angehört und somit in die Wählerliste der KV/KZV eingetragen ist, wählen und gewählt werden kann, da weiter gehende Bedingungen, wie Altersgrenze oder Mindestdauer...mehr

Rz. 8 Damit die werdende bzw. junge Mutter die Leistung "Haushaltshilfe" beanspruchen kann, muss sie den Haushalt bisher tatsächlich geführt haben. Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn mehrere Haushaltsangehörige die Haushaltsführung unter sich aufgeteilt haben und die Funktionsfähigkeit der konkreten Haushaltsorganisation durch den Ausfall der werdenden oder jungen Mu...mehr

Rz. 19 Umstritten ist auch, ob der Anspruch auf Hilfe auch Verwandten oder einem Vormund zusteht, wenn diese die Betreuung eines Kindes oder Jugendlichen übernommen haben. Diese Problematik entzündet sich vornehmlich an der Vollzeitpflege, § 33, durch Verwandte des Kindes, etwa die Großeltern, sog. Verwandtenpflege. Da hierfür nach § 44 Abs. 1 Nr. 3 keine Pflegeerlaubnis erf...mehr

Rz. 13 Der Belehrung bedarf es nicht, wenn der Elternteil seinen Aufenthaltsort gewechselt hat, ohne seine neue Anschrift zu hinterlassen und der Aufenthaltsort vom Jugendamt innerhalb von 3 Monaten trotz angemessener Nachforschungen nicht ermittelt werden kann. wenn der zu belehrende Elternteil unmissverständlich erklärt, dass er auf die Belehrung verzichtet. Ausgehend von Sinn...mehr

Rz. 53 In der landwirtschaftlichen Krankenversicherung ist die Leistung Haushaltshilfe genauso geregelt wie bei den anderen Krankenkassen; § 116 Abs. 2 der Satzung der landwirtschaftlichen Krankenkasse verweist nämlich hinsichtlich der Leistung "Haushaltshilfe" auf die Regelungen zu § 24h. Insoweit wird auf die Ausführungen zu Rz. 6 bis 48 verwiesen. Als Besonderheit gilt jed...mehr

Rz. 15 Nr. 2 setzt weiter und kumulativ voraus, dass das betroffene Kind oder der betroffene Jugendliche in seiner Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt oder eine solche Beeinträchtigung zu erwarten ist. Die in Nr. 2 aufgestellte Anspruchsvoraussetzung, Beeinträchtigung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft, beinhaltet sozialpädagogische Gesichtspunkte bzw...mehr

Rz. 27 Nach dem mit Wirkung zum 1.3.2017 eingeführten Abs. 4 kann die Vertreterversammlung der KBV bzw. die Vertreterversammlung der KZBV (vgl. "Bundesvereinigungen") ihren Vorsitzenden oder dessen Stellvertreter abberufen, wenn aufgrund von objektiv nachprüfbaren, d. h. dem Beweis zugänglichen Tatsachen das Vertrauen der Mitglieder der Vertreterversammlung in die Amtsführun...mehr

Rz. 13a Der durch das KHSG 2015 (vgl. Rz. 3b) neu eingeführte Abs. 1a eröffnet einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung (Unterstützungspflege), ohne dass gleichzeitig die Notwendigkeit medizinischer Behandlungspflege, die Anspruchsvoraussetzung für die übrigen Tatbestände des § 37 ist, gegeben ist. Damit wird ein ...mehr

Rz. 81 Der Anspruch auf Kinderkrankengeld in den Fallgestaltungen des Abs. 1a ergibt sich aus dem Versicherungsverhältnis des mitaufgenommenen Elternteils und nicht aus der Versicherung des stationär behandelten Kindes. Demnach richtet sich der Anspruch gegen die Krankenkasse des Elternteils und nicht gegen die Krankenkasse des Kindes. Dieses entspricht der Systematik beim K...mehr

Rz. 33 Satz 1 regelt, dass die Hilfe zur Erziehung insbesondere nach Maßgabe der §§ 28 bis 35 gewährt wird; hierbei handelt es sich um (primär) sozialpädagogische, erzieherische Hilfen (OVG Lüneburg, Beschluss v. 25.3.2020, 10 LA 292/18 Rz. 15); Abs. 3 verdeutlicht dies für die im Zusammenhang mit der Hilfe zur Erziehung häufig wichtigen therapeutischen Leistungen bei Ausbil...mehr

Rz. 6 Nach Abs. 1 wird Krankenhausbehandlung durch zugelassene Krankenhäuser (§ 108) erbracht. Krankenhäuser in diesem Sinne sind solche des § 107, die die in Abs. 1 Nr. 1 bis 4 der Norm genannten Voraussetzungen erfüllen. Danach handelt es sich bei einem Krankenhaus i. S. d. SGB V um eine Einrichtung, die sich durch ihre Aufgabenstellung (Nr. 1), Organisation, personelle un...mehr

Rz. 28 Bei der Anspruchsdauer auf Kinderkrankengeld für die Zeit bis einschließlich 2019 ist zu unterscheiden zwischen schwersterkrankten Kindern, die nur noch eine kurze Lebenserwartung haben (vgl. Rz. 90 ff.) und den sonstigen ("normal") erkrankten Kindern, die wegen ihrer Erkrankung der Aufsicht, Betreuung oder Pflege bedürfen. Jedes Elternteil, das bei Arbeitsunfähigkeit ...mehr

Rz. 8 Im Gesetz aufgeführte Wahlgrundsätze sind die unmittelbare und die geheime Wahl. Mit dem Erfordernis der geheimen Wahl ist eine offene Abstimmung über Kandidaten ausgeschlossen (Rademacker, in: BeckOK, SGB V, § 80 Rz. 3). Die Wahl wird in Form von Listen oder Einzelvorschlägen vollzogen. Die Grundsätze von Allgemeinheit, Freiheit und Wahlrechtsgleichheit sind zwar nich...mehr

Rz. 3 Der Anspruch auf Haushaltshilfe soll die Weiterführung der hauswirtschaftlichen Tätigkeiten garantieren, wenn eine Versicherte wegen ihrer Schwangerschaft oder Entbindung den eigenen Haushalt nicht im ausreichenden Umfang weiterführen kann. Unter Haushaltsführung ist vor allem das notwendige Kochen, Putzen, Waschen, Heizen, Müllentsorgen und Einkaufen zu verstehen. Dan...mehr

Rz. 20 Bei Erkrankung eines Kindes kommt gemäß § 45 Abs. 1 Satz 1 ein Anspruch auf Kinderkrankengeld nur zustande, wenn keine andere Person im Haushalt lebt, die anstelle des anspruchsberechtigten Versicherten die notwendige Betreuung, Beaufsichtigung oder Pflege des betreffenden Kindes übernehmen kann. In den Fällen des § 45 Abs. 1 Satz 1 kommt es auf eine verwandtschaftlich...mehr

Rz. 23 Wenn die Krankenkasse keine Haushaltshilfe zur Verfügung stellen kann oder wenn ein Grund besteht, davon abzusehen (z. B. die Versicherte legt Wert auf eine Ersatzkraft ihres Vertrauens), sind der Versicherten die Kosten für eine selbst beschaffte Ersatzkraft in angemessener Höhe zu erstatten (BSG, Urteil v. 26.3.1980, 3 RK 62/79; vgl. auch Abschn. 7.4 Abs. 2 des Geme...mehr

Rz. 69 Bewegungsübungen (auch Abgrenzung zur Grundpflege): BSG, Urteil v. 17.3.2005, B 3 KR 35/04 R. Drogen: BSG, Urteil v. 20.3.1996, 6 RKa 62/94; Urteil v. 5.7.1995, 1 RK 6/95; zur Methadonbehandlung Urteil v. 12.3.1996, 1 RK 33/94. Gebrechen: BSG, Urteil v. 2.3.1961, 4 RJ 198/59. Geschlechtsumwandlung: BSG, Urteil v. 6.8.1987, 3 RK 15/86; BSG, Urteil v. 28.9.2010, B 1 KR 5/10 R;...mehr

Rz. 8 Die seit dem 1.1.1997 in Nr. 2a (vorher Nr. 2) getroffene Regelung der beitragspflichtigen Einnahmen bei Beziehern von Arbeitslosenhilfe ist infolge der Zusammenführung von Arbeitslosenhilfe und Sozialhilfe für Erwerbsfähige zum Arbeitslosengeld II (Viertes Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt v. 24.12.2003) und dem Ende des Bezugs von Arbeitslosenhilfe ...mehr

Rz. 13 Zu einer weiteren Besonderheit der Beitragstragung führt die wegen des gewährten Versicherungsschutzes gebotene Mindestbeitragsbemessungsgrundlage des § 163 Abs. 8 (wegen des Berechnungsvorgangs vgl. § 2 Abs. 1 Beitragsverfahrensverordnung). Da gemäß § 163 Abs. 8 (Fassung ab 1.4.1999; damals nur im Falle eines Verzichts auf die Rentenversicherungsfreiheit) bei Arbeitne...mehr

Rz. 12 Stief- und Enkelkinder gelten gemäß § 45 Abs. 1 Satz 2 i. V. m. § 10 Abs. 4 Satz 1 dann als Kinder, wenn sie vom Mitglied überwiegend unterhalten werden oder in seinen Haushalt aufgenommen wurden. Nachstehend werden die einzelnen Begriffe erläutert: Stiefkind Ein Stiefkind ist ein Kind, welches der Ehegatte aus einer früheren Beziehung in eine Ehe mitbringt. Auch währen...mehr