Thüringer LSG Urteil vom 21.04.2022 - L 2 KR 894/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Anspruch auf Krankengeld. Erfordernis der gesonderten ärztlichen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit bei ambulanter Behandlung im Krankenhaus. hier: Herzkatheteruntersuchung

Leitsatz (amtlich)

1. Nach § 44 Abs 1 SGB V wird Krankengeld bei Krankenhausbehandlung nur dann gewährt, wenn der Versicherte auf Kosten der Krankenkasse "stationär" behandelt wird. Das umfasst die voll-, teil-, vor- und nachstationäre Behandlung.

2. Erfolgt im Krankenhaus lediglich eine ambulante Behandlung, muss die Arbeitsunfähigkeit gesondert durch einen Arzt festgestellt werden, um den Anspruch auf Krankengeld zu erfüllen.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 27. Mai 2019 wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander auch im Berufungsverfahren keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist im vorliegenden Fall der Anspruch auf Krankengeld in der Zeit vom 16. Februar 2018 bis 13. Januar 2019.

Der 1959 geborene Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, stand bis zum 31. Dezember 2017 in einem Beschäftigungsverhältnis. Seit 20. November 2017 war er arbeitsunfähig unter der Diagnose J44.99 G (chronische obstruktive Lungenkrankheit), I48.9 G (Vorhofflimmern und Vorhofflattern) und I50.9 G (Herzinsuffizienz).

Mit Bescheid vom 31. Januar 2018 bewilligte die Beklagte dem Kläger Krankengeld in Höhe eines täglichen Bruttobetrages von 36,03 Euro.

Die Fachärztin für Allgemeinmedizin Dipl.-Med. G attestierte dem Kläger mit Bescheinigung vom 31. Januar 2018 und den o.a. Diagnosen Arbeitsunfähigkeit (AU) bis einschließlich 14. Februar 2018. An diesem Tag wurde der Kläger im Zentralklinikum B prästationär untersucht und am 15. Februar 2018 unter den Bedingungen des § 115b des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus) eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Wegen des Entlassungsberichts vom 15. Februar 2018 wird auf Bl. 10ff. der Verwaltungsakte Bezug genommen. Am 19. Februar 2018 stellte Dipl.-Med. G eine Folgebescheinigung AU bis einschließlich 5. März 2018 unter der alleinigen Diagnose I51.4 V (Verdacht auf Myokarditis) fest. Nachdem der Kläger diese AU-Bescheinigung bei der Beklagten vorgelegt hatte, lehnte diese mit Bescheid vom 26. Februar 2018 die Weiterzahlung von Krankengeld über den 15. Februar 2018 hinaus ab, da er ab diesem Zeitpunkt nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld versichert sei. In seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, dass er die Klinik erst am 15. Februar 2018 um 18:00 Uhr habe verlassen können. Am 16. Februar 2018 habe er sich bei seiner Ärztin vorgestellt. Er habe vom Personal am Tresen einen Termin für den folgenden Montag, den 19. Februar 2018, bekommen, da die Ärztin krank gewesen sei. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2018 zurück.

Der Kläger hat am 10. August 2018 vor dem Sozialgericht Altenburg Klage erhoben. Er ist der Auffassung, dass eine durchgehende AU vorgelegen habe. Am 16. Februar 2018 sei seine Hausärztin krank gewesen. Der erste mögliche Termin, sich wegen der AU nach der Entlassung aus der Klinik bei seiner Hausärztin vorzustellen, sei der 19. Februar 2018 gewesen. Das Sozialgericht Altenburg hat die Klage mit Urteil vom 27. Mai 2019 abgewiesen. Es fehle an der rechtzeitigen ärztlichen Feststellung der AU.

Gegen das dem Kläger am 19. Juni 2019 zugestellte Urteil hat dieser am 19. Juli 2019 Berufung eingelegt. Er ist der Auffassung, dass ihm zumindest bis 24. August 2018 Krankengeld zustehe. Ein Ausnahmefall zum § 46 SGB V liege vor. Er sei wegen mehrerer Krankheiten am Herzen während des gesamten Zeitraums krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen. Am 15. Februar 2018 habe der operative Eingriff stattgefunden. Die Zentralklinik B habe er erst um 18:00 Uhr verlassen können. Zu diesem Zeitpunkt sei die Tagesklinik bereits geschlossen und kein Arzt mehr für ihn erreichbar gewesen. Am 16. Februar 2018 habe er in den Vormittagsstunden die Praxisräume seiner Hausärztin Dipl.-Med. G aufgesucht, die er dort jedoch wegen Krankheit nicht angetroffen habe. Die Mitarbeiterin hinter dem Tresen der Hausarztpraxis G habe ihm gesagt, dass er seine Hausärztin heute nicht antreffen würde, er müsse sich bis nach dem Wochenende gedulden. Die Ärztin sei sehr wahrscheinlich wieder am 19. Februar 2018 in der Praxis erreichbar. Er sei am 16. Februar nicht über die negativen Konsequenzen in Folge der Zurückweisung seines Anliegens informiert worden.

Nach Auskunft der Beklagten im Berufungsverfahren hat der Kläger weitere AU-Bescheinigungen durchgehend bis 13. Januar 2019 eingereicht.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Altenburg vom 27. Mai 2019 und den Bescheid vom 26. Februar 2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Juli 2018 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Krankengeld vom 16. Februar 2018 bis 13. Januar...