Sommer, SGB XI § 85 Pflegesatzverfahren / 2.6 Darlegungspflicht des Pflegeheims

Rz. 22

Auf Verlangen einer Vertragspartei hat das Pflegeheim Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, darzulegen. Dies geschieht durch Pflegedokumentation und andere geeignete Nachweise. Beizufügen ist die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner.

Rz. 23

Hiermit wird die Informationspflicht des Pflegeheims im Rahmen des Pflegesatzverfahrens konkretisiert. Da das PflegeVG statt Kostenerstattung leistungsgerechte Preise vorsieht, konzentriert sich die Nachweispflicht besonders auf Leistungsnachweise. Das Pflegesatzverfahren nach dieser Vorschrift basiert auf Leistungen und Preisen und verlangt hierzu Nachweise, die auch Aussagen zur Qualität der Leistungen zulassen. Andere geeignete Nachweise – neben der Pflegedokumentation – können immer dann gefordert werden, wenn sie in bestimmter Hinsicht über Art, Inhalt, Umfang und Kosten der vergütungsfähigen Leistungen Auskunft geben. Der Kostennachweis ist übrigens erst durch das 1. SGB XI-ÄndG von 1996 in das Pflegesatzverfahren nach dem SGB XI eingeführt worden.

Rz. 24

Soweit dies zur Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit des Pflegeheims im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim darüber hinaus weitere zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören insbesondere Angaben zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims. Auch Bilanzen oder Jahresabschlüsse entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, Sachkostennachweise oder Stellenbesetzungen/Eingruppierungen nach Soll und Ist können zu diesen zusätzlichen Unterlagen gehören.

Nach dem Inhalt des Abs. 3 sieht der Gesetzgeber keine automatische Nachweis- und Darlegungspflicht vor, sondern überlässt es den Vertragsparteien, auf welcher Nachweis- und Datenebene verhandelt wird. Lediglich der äußere Rahmen der Informationspflicht wird eingegrenzt. Aus der Systematik dieser Vorschrift zur Vorlage- und Auskunftspflicht ergibt sich auch, dass das Verlangen auf Vorlage zusätzlicher Unterlagen erst dann begründet sein kann, wenn im Einzelfall ein auslösender Grund – hier zur Beurteilung von Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit – nachvollziehbar vorgetragen wird.

Rz. 25

Um erfolgreich Pflegesatzverhandlungen führen zu können, bedarf es aber einer möglichst deutlichen Verfahrensregelung, die einheitlich vorgibt, welche Nachweise und Unterlagen im ersten Schritt und welche in weiteren Schritten – je nach Gang der Verhandlung – vorzulegen sind. Deshalb sind die Rahmenverträge nach § 75 Abs. 2 sowie die von der Bundesregierung zu erlassende Rechtsverordnung nach § 83 Abs. 1 zur Regelung der Pflegevergütung für die Abwicklung der Pflegesatzverhandlungen von Bedeutung.

Rz. 26

Wenn in den Bemessungsgrundsätzen nach § 84 zu gewährleisten ist, dass die Pflegesätze einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen müssen, den Versorgungsauftrag zu erfüllen, so wird eine Betrachtung der Kostenseite, insbesondere der Personal- und Sachkosten, kaum zu vermeiden sein. Unwirtschaftliche Betriebsstrukturen und Sachausstattungen oder personelle Fehlplanungen werden so ggf. zum Inhalt von Pflegesatzverhandlungen, ohne dass der Grund hierfür aus der zwingenden Konsequenz einer Selbstkostendeckungsgarantie abzuleiten ist. Soweit in diesem Zusammenhang personenbezogene Daten erforderlich werden, sind diese aus Gründen des Datenschutzes zu anonymisieren.

Die Vereinbarung differenzierter, prospektiver und leistungsgerechter Preise erfordert aufseiten des Pflegeheimträgers eine Vorauskalkulation, die ihrerseits eine Kosten- und Leistungsrechnung mit Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung voraussetzt. Die Ausgestaltung bleibt den einzelnen Pflegeeinrichtungen überlassen. So gehört zu den Mindestanforderungen, dass die Kosten und Leistungen verursachungsgerecht den Kostenträgern (Leistungen) zuzuordnen sind.

Hinsichtlich der Darlegungs- und Nachweispflicht für die soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege (neben den allgemeinen Pflegeleistungen) ist aus dem Gesamtzusammenhang dieser Vorschrift mit § 84 Abs. 1 und 2 abzuleiten, dass im pflegesatzrelevanten Bereich diese Leistungen eigenständige "Kostenträger" i.S.d. Kosten- und Leistungsrechnung sind und demzufolge gesondert nachgewiesen werden müssen. Allerdings ist eine Auffächerung nach den 3 Pflegeklassen nicht ausdrücklich vorgesehen. Um den Anforderungen an die Leistungstransparenz zu genügen, wird es als ausreichend betrachtet, wenn die Entgeltbestandteile für soziale Betreuung und medizinische Behandlungspflege sowohl in der Vorauskalkulation als auch in der Pflegesatzvereinbarung nur nachrichtlich ausgewiesen werden.

Hinweis:

Auch an dieser Stelle sei nochmals an die Übergangsregelung des Art. 49a PflegeVG erinnert, wonach in den Jahren 1996/1997 Pflegesatzverhandlungen in der Form gemäß §§ 84, 85 kaum stattfanden; dies änderte sich unter Bea...