Sommer, SGB XI § 69 Sicherstellungsauftrag

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

§ 69 ist durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingeführt und mit Wirkung zum 1.1.1995 in Kraft getreten. Satz 2 wurde durch Art. 1 Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) v. 9.9.2001 (BGBl. I S. 2320) mit Wirkung zum 1.1.2002 und mit Wirkung zum 1.7.2008 durch Art. 1 des Gesetzes zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) geändert.

1 Allgemeines

Rz. 2

§ 12 Abs. 1 Satz 1 weist den Pflegekassen als wesentliche Aufgabe die Verantwortung für die Sicherstellung der pflegerischen Versorgung ihrer Versicherten zu. Zur Erreichung dieses Ziels haben sie hierbei mit allen an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung Beteiligten eng zusammenzuarbeiten und auf die Beseitigung von Mängeln der pflegerischen Versorgungsstruktur hinzuwirken (vgl. im Einzelnen auch die Erläuterungen zu § 12). Der in § 12 allgemein umschriebene Sicherstellungsauftrag erfährt durch § 69 eine nähere Konkretisierung. Hiernach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Zur Erfüllung des ihnen übertragenen Sicherstellungsauftrags schließen die Pflegekassen mit den Trägern der Pflegeeinrichtungen und sonstigen Leistungserbringern Versorgungsverträge (§§ 72, 73) und Vergütungsvereinbarungen (§§ 85, 89). Der nach früherem Recht seit 1.1.2002 vorgesehene Abschluss von sog. Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen ist als weiteres Instrumentarium zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrags mit Streichung des § 80a durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz mit Wirkung zum 1.7.2011 weggefallen; die wesentlichen Merkmale dieser Vereinbarungen sind seitdem im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung zu berücksichtigen (vgl. § 84 Abs. 5). Satz 3 knüpft an die in § 11 Abs. 2 festgeschriebene Trägervielfalt an und gibt vor allem den Pflegekassen und deren Verbänden auf, bei Abschluss der Versorgungsverträge die Vielfalt, die Unabhängigkeit und Selbständigkeit sowie das Selbstverständnis der Träger von Pflegeeinrichtungen in Zielsetzung und Durchführung ihrer Aufgaben zu achten.

2 Rechtspraxis

2.1 Träger und Inhalt des Sicherstellungsauftrags

Rz. 3

Träger des Sicherstellungsauftrags sind ausschließlich die Pflegekassen. Demgegenüber sind die Pflegeeinrichtungen nach dem Willen des Gesetzgebers von der unmittelbaren gesetzlichen Verantwortung für die Sicherstellung einer bedarfsgerechten Versorgung ausgenommen. Lediglich mittelbar werden die Pflegeeinrichtungen und sonstigen Leistungserbringer über die in Versorgungsverträgen gem. § 72 zu treffenden Vereinbarungen zur (Mit-) Verantwortung für die Erfüllung des Sicherstellungsauftrags herangezogen.

Rz. 4

Inhalt des Sicherstellungsauftrags ist die den Pflegekassen übertragene Gewährtragungspflicht, für eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand wissenschaftlicher Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung Sorge zu tragen. Zur Erreichung dieses Ziels stellt das Gesetz qualitative Anforderungen an die Pflegeeinrichtungen. Diesem gesetzgeberischen Anliegen entspricht, dass es sich bereits nach der Begriffsdefinition des § 71 Abs. 1 und 2 nur dann um Pflegeeinrichtungen im Sinne des Gesetzes handelt, wenn diese Einrichtungen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft stehen (vgl. auch § 72 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1). Nicht mehr unmittelbarer Gegenstand des gesetzlichen Sicherstellungsauftrags ist seit 1.6.2008 der Abschluss von Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen (vgl. Rz. 2). Der Gesetzgeber hat damit aber sein Anliegen, bei der Pflege einen Mindeststandard zu garantieren, der den Vorgaben des § 2 Abs. 1 entspricht (so schon BSG, Urteil v. 6.8.1998, B 3 P 8/97 R, zur Rechtslage vor Inkrafttreten des Pflegequalitätssicherungsgesetzes zum 1.1.2002), nicht aufgegeben. Zum einen sind die Pflegekassen und deren Verbände nämlich neben den zugelassenen Pflegeeinrichtungen seit 1.7.2008 gemäß § 113 Abs. 1 Satz 3 unmittelbar den nach dieser Vorschrift auf Spitzenebene zu treffenden Vereinbarungen über Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege sowie den bundesweiten Vereinbarungen zur Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements unterworfen. Zum anderen dürfen gemäß § 72 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 und 4 Versorgungsverträge auch nur mit Pflegeeinrichtungen geschlossen werden, soweit diese sich vertraglich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen gemäß § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln sowie alle Expertenstandards nach § 113a anzuwenden. Einen weiteren Beitrag zur Qualitätssicherung im stationären Bereich leistet die in § 84 Abs. 5 Satz 1 getroffene Regelung, wonach in der Pflegesatzvereinbarung die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen sind. Im Zusammenhang mit der Qualitätssicherung steht auch di...