Sommer, SGB XI § 43a Inhalt der Leistung / 2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsumfang

Rz. 3

Mit der Begründung, dass Pflege in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen von sekundärer Bedeutung sei, beteiligt sich die Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 pauschal mit 10 % des aktuellen Heimentgelts nach § 75 Abs. 3 SGB XII, höchstens mit 266,00 EUR (bis 31.12.2016: 256,00 EUR bei Pflegebedürftigen mit Pflegestufe 1 bis 3) monatlich, an den aufwendungsfähigen Kosten.

Generell übernahmefähig sind unter Verweis auf § 43 Abs. 2 die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Die dem Pflegebedürftigen zustehenden pauschalierten Leistungen nach dieser Vorschrift werden mit befreiender Wirkung von der Pflegekasse unmittelbar an die Behinderteneinrichtung gezahlt. Eine Vereinbarung nach § 13 Abs. 4 SGB XI auf Landesebene zwischen den Pflegekassen und den Trägern der Sozialhilfe über die Zahlung des Leistungsbetrages von der Pflegekasse direkt an den Sozialhilfeträger kann weiterhin angewendet werden.

Die Pflegekasse beteiligt sich bei Pflegebedürftigen, die in Pflegegrad 1 eingestuft sind und in Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen leben, nicht an den pflegebedingten Aufwendungen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe (§ 55 SGB XII) erstrecken sich auch auf die Pflegeleistungen in der Einrichtung.

Werden Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen i. S. d. § 43a erbracht, so umfasst die Leistung nach Maßgabe von § 55 SGB XII auch die Pflegeleistungen in der Einrichtung. Stellt der Träger der Einrichtung fest, dass der behinderte Mensch so pflegebedürftig ist, dass die Pflege in der Einrichtung nicht sichergestellt werden kann, vereinbaren der Träger der Sozialhilfe und die zuständige Pflegekasse mit dem Einrichtungsträger, dass die Leistung in einer anderen Einrichtung erbracht wird, wobei den angemessenen Wünschen des behinderten Menschen Rechnung zu tragen ist.

2.2 Unterbrechungen, Wochenenden, Ferien

Rz. 4

Pflegebedürftige behinderte Menschen ab Pflegegrad 2, die sich nur wochentags in der stationären Einrichtung aufhalten und am Wochenende und in den Ferien zu Hause gepflegt werden, erhalten für jene Tage Pflegesachleistungen. Der Leistungsbetrag von 266,00 EUR wird auf den Sachleistungshöchstanspruch des jeweiligen Pflegegrades angerechnet.

Praxis-Beispiel

Pflegebedürftiger Behinderter (in Pflegegrad 3 eingestuft) wird im Juni an den Wochenende von einem Pflegedienst zuhause gepflegt. Die Einrichtung der Behindertenhilfe nimmt im Rahmen des § 43a einen Betrag i. H. v. 266,00 EUR in Anspruch.

Im Rahmen der Pflegesachleistungen können bis zu 1.346,00 EUR (1.612,00 EUR – 266,00 EUR) abgerechnet werden.

Übernehmen die Pflege am Wochenende und/oder in den Ferien Angehörige, wird ein Pflegegeld zusätzlich zum Leistungsbetrag nach § 43a anteilig für die Tage zu Hause gezahlt. An- und Abreisetage werden jeweils mit berücksichtigt.

Praxis-Beispiel

Pflegebedürftiger Behinderter (in Pflegegrad 2 eingestuft) wird im Juni an 15 Tagen zuhause gepflegt.

Pflegegeld:

• 316,00 EUR x 15	(anteiliges Pflegegeld für Juni)	= 158,00 EUR
  30
  Leistung nach § 43a		= 266,00 EUR

Es ist durchaus erlaubt, den Aufenthalt in der vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe unplanmäßig zu unterbrechen und Leistungen bei häuslicher Pflege in Anspruch zu nehmen. Eine dem § 38 Satz 3 entsprechende Vorschrift kennt § 43a nicht (vgl. LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 11.5.2007, L 4 P 2963/06).

Der Annahme, dass bei Unterbrechung des Aufenthalts in der Einrichtung nur der anteilige Monatsbetrag i. S. d. § 43a von der Pflegekasse zu leisten sei, ist das BSG mit Urteil v. 13.3.2001 (B 3 P 17/00 R, Breithaupt 2001 S. 831) entgegengetreten. Danach sind die pauschalierten Leistungen der Pflegeversicherung bei Unterbringung von Pflegebedürftigen in Behinderteneinrichtungen auch für Zeiten zu erbringen, in denen die Pflegebedürftigen abwesend sind und zu Hause gepflegt werden. Denn die wesentlichen Kosten, die mit der Pauschale gedeckt werden sollen, sind Personalkosten, die während der Ferien weiterhin anfallen. Wenn Pflegegeld nur für Tage gezahlt wird, an denen tatsächlich Pflege stattgefunden hat, liegt der Unterschied darin, dass dort keine weiteren Kosten anfallen. Ein Nebeneinander mehrerer Leistungsarten für einen Tag (insbesondere Pflegegeld und Pflegesachleistungen) ist nicht ausgeschlossen. Verfassungsrechtliche Bedenken dagegen bestehen nicht.

2.3 Ausstattung der Einrichtung mit Hilfsmitteln

Rz. 5

Die Grundsätze zur Versorgung mit Hilfsmitteln in Pflegeheimen gelten grundsätzlich auch für stationäre Einrichtungen der Behindertenhilfe i. S. d. § 71 Abs. 4. Wegen der von vollstationären Pflegeeinrichtungen zum Teil sehr abweichenden Zweckbestimmung ist eine unmittelbare Übertragung der Ausstattungsgrundsätze für Pflegeheime dennoch unmöglich. Vielmehr muss die Frage, welche Hilfsmittel die jeweilige Behinderteneinrichtung vorzuhalten hat, individuell geklärt werden (GR v. 27.3.2017, Tit. 4; BSG, Urteil ...