Rz. 2
Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag (§ 33). Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen (§ 16 SGB I). Damit wird in aller Regel das Verfahren in Gang gesetzt. Unter Umständen hat die Pflegekasse auch bereits vor einem förmlichen Antrag seitens des Pflegebedürftigen tätig zu werden, nämlich dann, wenn sie von anderer Seite erfährt, dass Pflegebedürftigkeit droht oder bereits eingetreten ist (vgl. § 7 Abs. 2 Satz 2). Grundsätzlich hat die Pflegekasse die Entscheidung über das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit als Versicherungsfall und die Zuordnung der Pflegestufe zu treffen. Sie entscheidet über die zu erbringenden Leistungen durch Verwaltungsakt (§ 31 SGB X).
Eine Leistungsbewilligung zulasten des Pflegebedürftigen bei veränderten rechtlichen oder tatsächlichen Umständen für die Zukunft abzuändern, kann lediglich nach § 48 SGB X begründet sein. Nach dieser Vorschrift ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass des Verwaltungsakts mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. In diesen Fällen ist immer zu prüfen, ob in den tatsächlichen Verhältnissen, also im Krankheitsbild und daraus resultierendem Hilfebedarf, eine wesentliche Änderung eingetreten ist. Diese wesentliche Änderung muss in der Zeit zwischen dem letzten feststellenden Verwaltungsakt und der aktuellen Überprüfung eingetreten sein (BSG, Urteil v. 7.7.2005, B 3 P 8/04 R, Breithaupt 2006 S. 365, SGb 5/2006 S. 320). Eine Änderung der Leistungsbewilligung bei trotz Zeitablaufs unveränderter Pflegesituation ist durch § 48 SGB X nicht gedeckt, weshalb eine regelmäßig durch die Pflegekasse ausgesprochene Leistungsbefristung (§ 32 SGB X) grundsätzlich nicht zulässig ist.
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