Sommer, SGB XI § 17 Richtlinien der Pflegekassen / 2.1.1 Merkmale der Pflegebedürftigkeit

Rz. 5

Neben den bereits in § 14 Abs. 2 aufgeführten Krankheiten und Behinderungen enthalten die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien ergänzend konkretisierende Merkmale zum Begriff der Hilfebedürftigkeit. So wird unter Pkt. 3.3 ausgeführt, dass die Pflegebedürftigkeit darauf beruhen muss, dass die Fähigkeit, bestimmte Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auszuüben, eingeschränkt oder nicht vorhanden ist. Maßstab der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit sind daher ausschließlich die Fähigkeiten zur Ausübung dieser Verrichtungen und nicht Art oder Schwere vorliegender Erkrankungen (wie z. B. Krebs oder Aids) oder Schädigungen (wie z. B. Taubheit, Blindheit, Lähmung). Eine Hilfebedürftigkeit ist auch dann gegeben, wenn die Verrichtung zwar motorisch ausgeübt werden kann, jedoch die Notwendigkeit der Verrichtung nicht erkannt oder nicht in sinnvolles zweckgerichtetes Handeln umgesetzt werden kann, z. B. bei Störungen der zeitlichen oder räumlichen Orientierung des Antriebs oder der Psyche (Pkt. 3.3 PflRi). Ferner finden sich in den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien (PflRi) unter Pkt. 3.4. ergänzende Erläuterungen der in § 14 Abs. 4 aufgezählten Verrichtungen, unter Pkt. 3.2 wird der Begriff der "Pflegebedürftigkeit auf Dauer" definiert, außerdem wird eine Abgrenzung von nicht bei der Ermittlung des Hilfebedarfs berücksichtigungsfähigen Leistungen und Maßnahmen vorgenommen (Pkt. 3.5.4).

Rz. 6

Die Hilfe bei den maßgeblichen gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens muss in Form der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung durch die Pflegeperson mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen durch die pflegebedürftige Person erforderlich sein. Bei der Beurteilung, ob und ggf. in welcher Form ein Hilfebedarf vorliegt, ist das häusliche und soziale Umfeld des Pflegebedürftigen zu berücksichtigen (Pkt. 3.5 PflRi).

Rz. 7

Des Weiteren werden die in § 14 Abs. 3 genannten Begriffe

• Unterstützung,
• Übernahme und
• Beaufsichtigung und Anleitung

der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens definiert (Pkte. 3.5.1 bis 3.5.3 der Richtlinien PflRi).

Rz. 8

Eine Unterstützung erfolgt dann, wenn der Antragsteller durch die Bereitstellung sächlicher Hilfen in die Lage versetzt wird, eine Verrichtung selbständig durchzuführen, so wie dies auf die Bereitstellung eines Rollators zutrifft (Pkt. 3.5.1 PflRi).

Rz. 9

Bei der Übernahme wird zwischen einer vollständigen und einer teilweisen Übernahme unterschieden. Eine teilweise Übernahme bedeutet, dass die Pflegeperson den Teil der Verrichtungen des täglichen Lebens übernimmt, den der Antragsteller selbst nicht ausführen kann, hierbei werden in Abgrenzung zur Unterstützung unmittelbare personelle Hilfen bei der Durchführung der Verrichtung berücksichtigt (Pkt. 3.5.2 PflRi). Bei der vollständigen Übernahme führt die Pflegeperson alle Verrichtungen aus, die der Antragsteller selbst nicht ausführen kann und deshalb keinen eigenen Beitrag zur Verrichtungsvornahme erbringen kann (a. a. O.).

Rz. 10

Eine Anleitung liegt vor, wenn die Pflegeperson bei einer konkreten Verrichtung den Ablauf der einzelnen Handlungsschritte oder den ganzen Handlungsablauf anregen, lenken oder demonstrieren muss. Bei der Beaufsichtigung stehen die Sicherheit beim konkreten Handlungsablauf der Verrichtungen sowie die Kontrolle darüber, ob die betreffenden Verrichtungen in der erforderlichen Art und Weise durchgeführt werden, im Fokus. Ziel von Beaufsichtigung und Anleitung ist es, dass der Antragsteller die regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens nach § 14 Abs. 4 in sinnvoller Weise selbst durchführt, deshalb ist ein Hilfebedarf in Form der Anleitung und Beaufsichtigung nur dann zu berücksichtigen, wenn dieser bei den in § 14 Abs. 4 genannten Verrichtungen erforderlich ist (Pkt. 3.5.3 PflRi). Dementsprechend kann ein unabhängig von den in § 14 Abs. 4 genannten Verrichtungen anfallender allgemeiner Aufsichts- und Betreuungsbedarf (z. B. eines geistig behinderten Menschen) bei der Ermittlung des Hilfebedarfs nicht zu berücksichtigen, selbst dann nicht, wenn die allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung zur Vermeidung einer Selbst- und Fremdgefährdung notwendig ist (a. a. O.).

2.1.2 Abgrenzung der Pflegestufen

Rz. 11

Nach § 15 Abs. 1 sind für die Gewährung von Leistungen pflegebedürftige Personen einer von 3 Pflegestufen zuzuordnen. Der Gesetzeswortlaut differenziert nach erheblicher Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I), Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II) sowie Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III). Kriterien für die Zuordnung zu einer der 3 Pflegestufen sind die Häufigkeit des Hilfebedarfs, ein zeitlicher Mindestaufwand sowie die Zuordnung der Verrichtungen im Tagesablauf (Pkt. 4.1 PflRi). Bei der Anerkennung einer Pflegestufe findet ein geringfügiger, nicht regelmäßiger oder nur kurzzeitig anfallender Hilfebedarf ebenso keine Berücksichtigung, wie ein Hilfebedarf, welche...