Sommer, SGB XI § 12 Aufgaben der Pflegekassen / 2 Rechtspraxis

2.1 Sicherstellung der pflegerischen Versorgung

Rz. 2

Durch Abs. 1 Satz 1 wird den Pflegekassen der Auftrag erteilt, die pflegerische Versorgung ihrer Versicherten verantwortlich sicherzustellen. Konkretisiert wird dieser Sicherstellungsauftrag mit der Vorschrift des § 69 Satz 1. Danach haben die Pflegekassen im Rahmen ihrer Leistungsverpflichtung eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Eine solche bedarfsgerechte Versorgung entspricht allerdings keiner umfassenden Vollversorgung, sondern sie soll vielmehr eine familienergänzende Unterstützung darstellen. Dies ergibt sich aus § 3 Satz 1. Die Entlastung für die Familien und Pflegebedürftigen hängt von der Art und dem Umfang des Leistungsangebots ab, welches sich in Qualität und Flexibilität an den allgemeinen Bedürfnissen der Pflegebedürftigen orientieren und sowohl flächendeckend als auch vom zeitlichen Rahmen her verfügbar sein sollte. Pflegeangebote als Tagespflege und Nachtpflege (§ 41) sind hierbei unerlässlich.

Rz. 3

Die Pflegekassen schließen zum Zwecke der Sicherstellung pflegerischer Versorgung Verträge und Vergütungsvereinbarungen mit Pflegeheimen, Sozialstationen und ambulanten Pflegediensten nach näherer Bestimmung der §§ 72 ff.

Rz. 4

Die vertraglichen Beziehungen zwischen den Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen sollen ein wesentliches Ziel der Pflegeversicherung verwirklichen, nämlich eine quantitativ ausreichende und qualitativ hochwertige Versorgung der Pflegebedürftigen.

Nach Abs. 1 Satz 2 haben die Pflegekassen indes eine darüber hinausgehende Verpflichtung. Die Pflegekassen sind unabhängig von dem Bestehen einer vertraglichen Beziehung gehalten, mit allen an der pflegerischen, gesundheitlichen und sozialen Versorgung Beteiligten eng zusammenzuarbeiten und auf eine Vernetzung der regionalen und kommunalen Versorgungsstrukturen hinzuwirken. Wesentliches Ziel ist es dabei, die insbesondere auf kommunaler Ebene vorhandenen Versorgungsangebote so zu vernetzen, dass eine abgestimmte und wohnortnahe Versorgung pflegebedürftiger Personen und die Entwicklung und Umsetzung eines Gesamtkonzeptes der Versorgung pflegebedürftiger und älterer Menschen ermöglicht wird. In § 7c (§ 92c bis 31.12.2015) werden zu diesem Zwecke Pflegestützpunkte unter Berücksichtigung und Nutzung vorhandener Strukturen geschaffen, die eine wohnortnahe oder eine wohnortnah integrierte Versorgung ermöglichen sollen (vgl. BT-Drs. 16/7439 S. 50).

2.2 Arbeitsgemeinschaften

Rz. 5

Zur Erfüllung der damit in Zusammenhang stehenden Aufgaben sollen die Pflegekassen untereinander örtliche und regionale Arbeitsgemeinschaften bilden. Nach Auffassung des BSG sind darüber hinaus die Landesverbände der Pflegekassen zur Bildung von Arbeitsgemeinschaften aufgefordert (BSG, Urteil v. 12.6.2008, B 3 P 2/07 R, BSGE 101, S. 6 ff.). Die Einrichtung von Arbeitsgemeinschaften verfolgt den Zweck der gegenseitigen Unterrichtung, Abstimmung und Förderung einer engen Zusammenarbeit. Diese kann sich z. B. auf den Abschluss einheitlicher Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern oder die gemeinsame Förderung der Pflegeinfrastruktur beziehen.

Rz. 6

Nach Abs. 1 letzter Satz gilt § 94 Abs. 2 bis 4 SGB X entsprechend. Danach unterliegen die Arbeitsgemeinschaften staatlicher Aufsicht. Diese Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht, das für die Arbeitsgemeinschaften, die Pflegekassen und ihre Verbände maßgebend ist (Rechtsaufsicht). Hingegen darf die Aufsichtsbehörde keine fachlichen Weisungen erteilen, die das Recht auf Selbstverwaltung der Arbeitsgemeinschaften eingrenzt. Überschreitet die Aufsichtsbehörde ihr Aufsichtsrecht, kann im Einzelfall gegen eine Anordnung Aufsichtsklage nach § 54 Abs. 3 SGG vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden.

Rz. 7

§ 94 Abs. 2 SGB X erklärt des Weiteren §§ 85, 88, 90 und 90a SGB IV für anwendbar. § 88 Abs. 1 SGB IV erlaubt es der Aufsichtsbehörde, die Geschäfts- und Rechnungsführung des Versicherungsträgers zu prüfen. Nach § 88 Abs. 2 SGB IV haben die Versicherungsträger der Aufsichtsbehörde auf Verlangen alle Unterlagen vorzulegen und alle Auskünfte zu erteilen, die zur Ausübung des Aufsichtsrechts aufgrund pflichtgemäßer Prüfung von der Aufsichtsbehörde gefordert werden.

Rz. 8

Der ebenfalls in diesem Sinne für anwendbar erklärte § 90 SGB IV regelt die Zuständigkeit der Aufsichtsbehörde. Das Bundesversicherungsamt führt danach die Aufsicht über diejenigen Versicherungsträger, deren Zuständigkeitsbereich sich über die Grenzen eines Landes hinaus erstreckt (bundesunmittelbare Versicherungsträger).

Rz. 9

Die Aufsicht über diejenigen Versicherungsträger, deren Zuständigkeitsbereich sich nicht über die Grenzen mehr als 3 Länder hinaus erstreckt (landesunmittelbare Versicherungsträger) führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder (Arbeits- und Sozialministerien bzw. Senate) oder die von den Landesregierungen durch Rechtsverordnung best...