Sommer, SGB V § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Be ... / 2.2 Pflichtinhalt der Bundesmantelverträge

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Zu den Grundnormen, die im BMV-Ä oder BMV-Z geregelt werden müssen, zählen die Vorschriften über den Umfang der vertragsärztlichen/vertragszahnärztlichen Versorgung sowie ihre Abgrenzung voneinander; außerdem gehören die Regelungen zur Organisation der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung (z. B. Vordrucke und Nachweise) ebenso dazu, wie die Rechte und Pflichten der Vertragsärzte, der Vertragspsychotherapeuten, der zugelassenen medizinischen Versorgungszentren und der Vertragszahnärzte, aber zumindest in Ansätzen auch die Rechte und Pflichten der Versicherten.

Zu den Rechten und Pflichten der Versicherten bzw. der Ärzte einige Beispiele aus dem BMV-Ä (Fassung v. 1.7.2021 bzw. in der jeweiligen Fassung):

§ 15 Abs. 2 SGB V bestimmt als Rahmenvorgabe, dass die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung, die ärztliche, zahnärztliche oder psychotherapeutische Behandlung in Anspruch nehmen, dem Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeuten vor Beginn der Behandlung ihre elektronische Gesundheitskarte zum Nachweis der Berechtigung zur Inanspruchnahme von Leistungen auszuhändigen haben. Nach § 13 Abs. 1 Satz 2 BMV-Ä sind die Versicherten verpflichtet, die elektronische Gesundheitskarte vor jeder Inanspruchnahme eines Vertragsarztes vorzulegen, und die Krankenkassen sind nach Satz 2 gehalten, ihre Mitglieder entsprechend zu informieren.

Nach § 13 Abs. 7 BMV-Ä ist der Vertragsarzt berechtigt, die Behandlung eines Versicherten, der das 18. Lebensjahr vollendet hat, abzulehnen, wenn dieser nicht vor der Behandlung die elektronische Gesundheitskarte vorlegt. Dies gilt nicht bei akuter Behandlungsbedürftigkeit sowie für die nicht persönliche Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch den Versicherten. Der Vertragsarzt darf die Behandlung eines Versicherten im Übrigen nur in begründeten Fällen ablehnen und er ist berechtigt, die Krankenkasse unter Mitteilung der Gründe zu informieren.

Nach § 13 Abs. 3 BMV-Ä steht den Versicherten die Wahl unter den Vertragsärzten, zugelassenen medizinischen Versorgungszentren, den nach § 311 Abs. 2 SGB V zugelassenen Einrichtungen, den ermächtigten Ärzten und den ermächtigten ärztlich geleiteten Einrichtungen im Umfang der jeweiligen Ermächtigung sowie den zu ambulanten Operationen in den betreffenden Leistungsbereichen zugelassenen Krankenhäusern frei. Andere Ärzte und ärztlich geleitete Einrichtungen dürfen nur in Notfällen in Anspruch genommen werden.

Nach § 15 Abs. 1 BMV-Ä ist jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben. Persönliche Leistungen sind auch ärztliche Leistungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Ärzte, soweit sie dem Praxisinhaber als Eigenleistung zugerechnet werden können. Dem Praxisinhaber werden die ärztlichen selbständigen Leistungen des angestellten Arztes zugerechnet, auch wenn sie in der Betriebsstätte oder Nebenbetriebsstätte der Praxis in Abwesenheit des Vertragsarztes erbracht werden. Dasselbe gilt für fachärztliche Leistungen eines angestellten Arztes eines anderen Fachgebiets, auch wenn der Praxisinhaber sie nicht selbst mit erbracht oder beaufsichtigt hat. Persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt, der genehmigte Assistent oder ein angestellter Arzt anordnet und fachlich überwacht, wenn der nichtärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist. Das Nähere zur Erbringung von ärztlich angeordneten Hilfeleistungen durch nichtärztliche Mitarbeiter in der Häuslichkeit der Patienten, in Alten- und Pflegeheimen oder in anderen beschützenden Einrichtungen ist in Anlage 8 zum BMV-Ä geregelt.

Nach § 16 BMV-Ä hat jeder Vertragsarzt die vertragsärztlichen Leistungen nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse zu erbringen sowie das Gebot der Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V) zu beachten und hierauf seine Behandlungs- und Verordnungsweise einzurichten. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen Richtlinien nach § 92 zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung sind für den Vertragsarzt, die Krankenkasse und für den Leistungsanspruch des Versicherten verbindlich. Außerdem hat der Vertragsarzt die Anforderungen an die Qualität der Leistungserbringung nach § 11 BMV-Ä zu beachten.

In § 17a BMV-Ä sind die Anforderungen für einen vom Hausarzt an den Facharzt vermittelten Termin geregelt. Rechtsgrundlage dafür ist § 73 Abs. 1 Nr. 2 i. d. F. des TSVG bzw. in der jeweiligen Fassung. Danach kann der Hausarzt für den Versicherten bei einem Facharzt einen Termin vermitteln, wenn dies aus medizinischen Gründen dringend erforderlich ist. Der vermittelte Termin muss innerhalb eines Zeitraums von 4 Kalendertagen nach Festlegung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt liegen. Mit dem schnelleren Facharzttermin für gesetzlich Krankenversich...