Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.3.2 Ärztliche/zahnärztliche Leistungen durch Nichtvertrags(zahn)ärzte

Rz. 39

Nicht zur vertrag(zahn)ärztlichen Versorgung gehören die von der Krankenkasse geleisteten Kostenerstattungsbeträge, wenn vom Versicherten nach § 13 Abs. 2 Satz 6 mit Zustimmung der Krankenkasse ein Arzt, Psychotherapeut, Zahnarzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum in Anspruch genommen wurde, dem nicht der Rechtsstatus eines vertraglichen Leistungserbringers zukommt, z. B. weil der betreffende Leistungserbringer keine Zulassung oder Ermächtigung zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung hat. Dies können z. B. ein nicht ermächtigter Krankenhausarzt oder ein nicht zugelassenes medizinisches Versorgungszentrum sein, jedoch kein Heilpraktiker, weil bei dessen Berufsausübung keine Gleichwertigkeit in der ärztlichen, psychotherapeutischen oder zahnärztlichen Versorgung gegeben ist. Der Versicherte zahlt in diesem genehmigten Ausnahmefall direkt an den Arzt/Zahnarzt und bekommt von seiner Krankenkasse die Kosten erstattet. Da solche ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen nicht zur vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung gehören, können sie folgerichtig auf die vertrags(zahn)ärztliche Gesamtvergütung nicht angerechnet werden.