Sommer, SGB V § 84 Arznei- und Heilmittelvereinbarung / 2.5 Anpassung des Ausgabevolumens

Rz. 45

Wenn sich während der auf ein Kalenderjahr begrenzten Laufzeit des vereinbarten Ausgabenvolumens die Ausgangslage für Leistungen nach § 31 im einzelnen KV-Bereich oder im gesamten Bundesgebiet verändert, erfolgt die Anpassung erst mit dem neu zu vereinbarenden Ausgabenvolumen. Dieser Grundsatz gilt sowohl für die Rahmenvorgaben der Bundesebene als auch für die regionalen Arzneimittelvereinbarungen. Für den KV-Bereich hat der Grundsatz pragmatische Gründe, weil anderenfalls evtl. Veränderungen während der Laufzeit der Arzneimittelvereinbarung bereits eingeleitete oder durchgeführte Steuerungsmaßnahmen bei den Leistungen nach § 31 konterkarieren oder gar zunichtemachen können.

Rz. 46

Auch die auf KV-Ebene getroffenen indikationsbezogenen Zielvereinbarungen können eine individuelle Anpassung des jeweiligen Ausgabenvolumens notwendig machen (Anpassungsfaktoren 6 und 8), wenn die Ziele in der letzten Arzneimittelvereinbarung zu niedrig oder zu hoch oder so angesetzt waren, dass sich die Qualität der Arzneimittelversorgung im KV-Bereich, verglichen mit den übrigen KV-Bereichen, negativ verändert hatte.

Für die Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen (Anpassungsfaktor 8) haben sich die Vertragspartner auf Bundesebene bei verordnungsstarken, krankheitsbedingten Anwendungsgebieten für 2024 auf folgende Arzneimittelgruppen und Leitsubstanzen verständigt:

1. HMG-CoA-Reduktasehemmer (Simvastatin und Pravastatin),
2. Selektive Betablocker (Bisoprolol und Metoprolol),
3. Alpha-Rezeptorenblocker zur Behandlung der Benignen Prostatahyperplasie (Tamsulosin),
4. Selektive Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (Citalopram, Escitalopram und Sertralin),
5. Biophosphonate zur Behandlung der Osteoporose (Alendronsäure und Risedronsäure),
6. ACE-Hemmer in Kombination mit Diuretika und/oder Calcium-Antagonisten jeweils mit HCT bzw. Amlodipin und Nitrendipin (Enalapril, Losinopril und Ramipril),
7. Sartane und Aliskiren (Sarten, Losartan und Candesartan),
8. Sartane, Aliskirin in Kombination mit Diuretika (Valsartan, Losartan und Candesartan jeweils in Kombination mit HCT),
9. Calcium-Antagonisten (Amlodipin und Nitrendipin),
10. Nichtselektive Monoamin-Rückaufnahmehemmer (Amitriptylin und Doxepin).

Arzneimittelgruppen bzw. Arzneimittel für die Vereinbarung von Verordnungshöchstquoten:

BtM-pflichtige Opioide

Anteil der transdermalen Darreichungsformen an den oralen und transdermalen Darreichungsformen.

Arzneimittelgruppen bzw. Arzneimittel für die Vereinbarung von Verordnungsmindestquoten:

1. Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe: Anteil von "biosimilarem" Erythropoletin an der gesamten Gruppe der Erythropoese-stimulierenden Wirkstoffe
2. Infliximab: Anteil der biosimilaren Infliximab-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Infliximab
3. Etanercept: Anteil der biosimilaren Etanercept-haltigen Arzneimittel der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Etanercept
4. Prostaglandin-Analoga inkl. Kombinationen mit Timolol in der Glaukomtherapie: Anteil der generikafähigen Prostaglandin-Analoga inkl. Kombination mit Timolo an der gesamten Gruppe der Prostaglandin-Analoga inkl. Kombination mit Timolol
5. Rituximab: Anteil der biosimilaren Rituximab-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Rituximab
6. Trastuzumab: Anteil der biosimilaren Trastuzumab-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Trastuzumab
7. Filgrastim: Anteil der biosimilaren Filgrastim-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Filgrastim
8. Enoxaparin, ausgesetzt für das Jahr 2024: Anteil der biosimilaren Enoxaparin-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Enoxaparin
9. Lenalidomid: Anteil generischer Lenalidomid-haltiger Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Lenalidomid
10. Adalimumab: Anteil der biosimilaren Adalimumab-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Adalimumab
11. Pegfilgrastim: Anteil der biosimilaren Pegfilgrastim-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Pegfilgrastim
12. Somatropin: Anteil der biosimilaren Somatropin-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Somatropin
13. Niedermolekulare Heparine: ausgesetzt für das Jahr 2024: Anteil von Enoxaparin-haltigen Arzneimitteln an der gesamten Gruppe der niedermolekularen Heparine
14. Psychostimulantien: Anteil von Methylphenitdat-haltigen Arzneimitteln an der Gesamtgruppe mit den Wirkstoffen Methylphenidat und Atomoxetin
15. Bevacizumab Anteil der biosimilaren Bevacizumab-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Bevacizumab
16. Eculizumab: Anteil der biosimilaren Eculizumab-haltigen Arzneimittel an der gesamten Gruppe des Wirkstoffs Eculizumab unter Berücksichtigung der zugelassenen Anwendungsgebiete.

Die verordnungsstarken Anwendungsgebiete sind ausgewählt worden, weil sich bei ihnen jede Änderung der Verordnungstätigkeit in Richtung mehr Wirtschaftlichkeit schon wegen der Verordnungshäufigkeit stärker auf das Ziel auswirkt, das vereinbarte regionale Verordnungsvolumen der Leistungen nach §...