Sommer, SGB V § 73b Hausarztzentrierte Versorgung / 2.11 Weitere Vertragsinhalte

Rz. 79

Zum weiteren Inhalt und zur Durchführung der HzV regeln alle Verträge über die HZV

• die Verwaltungsaufgaben der Krankenkasse zur Durchführung der HzV,
• die nach den Vorgaben der Krankenkasse bestimmte Teilnahme der Versicherten an der HzV und deren datenschutzrechtliche Einwilligung,
• den Vergütungsanspruch des qualifizierten Hausarztes und die Regelungen zur Vergütungsanpassung,
• die Abrechnung der im Rahmen des Vertrages erbrachten Leistungen und deren Auszahlung,
• die technischen Anforderungen an die Vertragssoftware,
• die Verwaltungskostenpauschale,
• die Wirtschaftlichkeitsklausel,
• die Vertragsentwicklung und das Verfahren zur Vertragsänderung,
• die Schiedsklausel,
• die Haftung und Freistellung,
• den Datenschutz,
• die Schlussbestimmungen,
• das Anlagenverzeichnis.

Rz. 80

Zum Vertragsinhalt gehört beispielsweise, die Abgrenzung der selektiv zu regelnden HzV von der gesamt- und kollektivvertraglich vereinbarten hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1 so eindeutig zu gestalten, dass

• Doppelleistungen nach Möglichkeit ausgeschlossen bleiben,
• die Rechte und Pflichten der vertragsärztlichen Versorgung für die HzV übernommen werden, soweit dies angezeigt ist.
• So ist z. B. im Vertrag über die HzV zwischen dem Hausärzteverband Hamburg e. V. und der AOK Rheinland/Hamburg ausgeführt, dass der qualifizierte Hausarzt Leistungen, die nach dem Vertrag vergütet werden, nicht zusätzlich gegenüber der KV abrechnen darf (Doppelabrechnung). Parallel dazu hat die KV Nordrhein in ihrem Honorarverteilungsmaßstab (vgl. § 87b) geregelt, dass eine hausarztzentrierte ärztliche Leistung, die nach dem hausarztzentrierten Versorgungsvertrag vergütet wird, im Rahmen der hausärztlichen Regelversorgung nicht abgerechnet werden darf. Würde dieses ärztliche Leistung dennoch mit der KV abgerechnet, ist die Leistung nicht vergütungsfähig. Die KV würde, wenn sie die Fehlabrechnung bemerkt, die Abrechnung zurückweisen. Fällt ihr die Fehlabrechnung jedoch nicht auf, entsteht eine Doppelabrechnung, die zu einem Schaden der Krankenkasse führt, da sie dieselbe Leistung sowohl über die hausarztzentrierte Vergütung als auch über die Gesamtvergütung bezahlt. Der qualifizierte Hausarzt hat der Krankenkasse einen solchen Schaden nach Maßgabe der §§ 249 ff. BGB zu ersetzen.
• Der qualifizierte Hausarzt hat der Krankenkasse nach dem Vertrag Überzahlungen entsprechend der Anlage 3 zum Vertrag zu erstatten. Eine Überzahlung ist dabei jede Auszahlung der Krankenkasse, welche den Anspruch des Arztes auf Vergütung der HzV übersteigt.
• Die Krankenkasse ist gegenüber dem qualifizierten Hausarzt berechtigt, den Betrag der Überzahlung gegenüber seinem Auszahlungsanspruch in den jeweiligen auf die Zahlungsaufforderung folgenden Abrechnungszeiträumen zu verrechnen. Die Verrechnung wird durch die HÄVG vorgenommen.
• Kündigt der qualifizierte Hausarzt seine Teilnahme am hausarztzentrierten Versorgungsvertrag, ist die HÄVG berechtigt, zur Sicherung von Rückzahlungsansprüchen aufgrund von Überzahlungen die 3. Abschlagszahlung des letzten Teilnahmequartals einzubehalten (Sicherungseinbehalt). Die Auflösung und Abrechnung des Sicherungseinbehaltes erfolgt für den ausscheidenden Hausarzt mit der letzten Abrechnung.

Rz. 81

Werden z. B. die Serviceangebote vom qualifizierten Hausarzt gegenüber dem Patienten nicht oder nicht ausreichend erfüllt, sollte sich der Versicherte an seine Krankenkasse wenden und dort auf seinem Informationsanspruch bestehen oder, falls seine berechtigten Anliegen auch nach Interve ntion der Krankenkasse bzw. des Hausärzteverbandes e. V. nicht erfüllt werden, sogar seine Teilnahme am Vertrag zurückziehen. Unabhängig davon wäre die festgestellte Vertragsverletzung des qualifizierten Hausarztes nach Maßgabe des Vertrages zu ahnden.