Sommer, SGB V § 303 Ergänzende Regelungen / 2 Rechtspraxis

2.1 Vereinbarungen auf Landesebene (Abs. 1)

Rz. 3

Es steht den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (§ 207, 212 Abs. 5) im Interesse der Verwaltungsvereinfachung frei, mit den Leistungserbringern oder deren Verbänden Vereinbarungen über den Umfang der zu übermittelnden Abrechnungsbelege (Nr. 1) und Angaben (Nr. 2) zu schließen. Die Norm schafft die Voraussetzungen für vereinfachte Abrechnungsverfahren durch Reduzierung der zu übermittelnden Daten/Belege. Die ordnungsgemäße Abrechnung als auch die Aufgabenerfüllung der Krankenkassen dürfen dadurch nicht gefährdet werden (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 303 Rz. 10).

2.2 Beauftragung von Arbeitsgemeinschaften (Abs. 2)

Rz. 4

Die Vorschrift schafft die datenschutzrechtlichen Voraussetzungen für die Tätigkeit von Arbeitsgemeinschaften im Rahmen der dort genannten Zwecke (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 303 Rz. 11). Es ist den Krankenkassen erlaubt, zur

• Vorbereitung und Kontrolle der Umsetzung der Vereinbarungen nach § 84 (Arznei- und Heilmittelvereinbarung sowie Richtgrößen),
• Vorbereitung der Prüfungen nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 (Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung) und § 113 (Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhausbehandlung) sowie
• Vorbereitung der Unterrichtung der Versicherten gemäß § 305

Arbeitsgemeinschaften (§ 219) mit der Speicherung der dafür erforderlichen Daten zu beauftragen (Satz 1). Eine Arbeitsgemeinschaft ist nicht befugt, die notwendigen Daten zu erheben. Die Verarbeitung erfolgt auftragsweise (§ 80 SGB X).

Rz. 4a

Eine Rechtsform ist für die Arbeitsgemeinschaften nicht vorgeschrieben. Damit ist eine öffentlich-rechtliche Rechtsform ausgeschlossen und eine privatrechtliche Rechtsform (z. B. GmbH) zu wählen. § 274 (Prüfung der Geschäfts-, Rechnungs- und Betriebsführung) ist zu beachten.

Rz. 4b

Die Daten sind vor ihrer Übermittlung an die Arbeitsgemeinschaften zu anonymisieren (Satz 2). Trotz der Anonymisierung muss es den Krankenkassen möglich sein, die Versicherten zu identifizieren (Satz 3 HS 1). Die Identifikation ist (nur) zulässig, soweit sie für die in Satz 1 genannten Zwecke erforderlich ist (Satz 3 HS 2).

Rz. 4c

Die Krankenkassen regeln in Dienstanweisungen das Nähere insbesondere über die Datenverarbeitung (Satz 4).

2.3 Nacherfassung von Daten (Abs. 3)

Rz. 5

Die Krankenkassen sind verpflichtet, Datenlieferungen, die nicht den gesetzlichen Vorgaben entsprechend im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt werden, nachzuerfassen (Satz 1; BT-Drs. 15/1525 S. 148 zu § 303). Dazu dürfen nichtmedizinische Nachfragen beim Leistungserbringer gestellt werden (BSG, Urteil v. 28.11.2013, B 3 KR 27/12 R). Hat der Leistungserbringer die Nacherfassung zu vertreten, sind die zusätzlichen Kosten der Nacherfassung durch eine pauschale Rechnungskürzung in Höhe von bis zu 5 % des Rechnungsbetrages in Rechnung zu stellen (Satz 2). Die Rechnungskürzung kann mit einem späteren Leistungsfall verrechnet werden (Koch, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 303 Rz. 13).

Rz. 5a

In die Regelung sind seit dem 29.10.2020 Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen einbezogen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht. Mit der Neuregelung sollen die Potenziale der Digitalisierung auch im Bereich der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen besser genutzt und die elektronische Datenübertragung oder die maschinell verwertbare Übermittlung auf Datenträgern verbessert werden (BT-Drs. 19/19368 S. 41).

Rz. 6

Ärztliche Leistungserbringer haben Diagnosen nach der ICD-10 zu verschlüsseln (Satz 3, vgl. § 295 Abs. 1; zur ICD-10 vgl. Komm. zu § 295). Vor dem Hintergrund, dass die Kodierung von Diagnosen nach der ICD in ihrer jeweils aktuellen Fassung bereits durch § 295 Abs. 1 Satz 2 bzw. durch § 301 Abs. 2 Satz 1 geregelt wird, handelt es sich lediglich um eine Klarstellung, die aufgrund von Akzeptanzschwierigkeiten der ICD-10 im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung durch das 3. SGB V-ÄndG eingefügt wurde (vgl. BT-Drs. 13/340 S. 10 zu § 303).

2.4 Fehlerhafte Datenübermittlung (Abs. 4)

Rz. 7

Fehlerhafte oder unvollständige Datenübermittlungen zu Diagnosen nach den §§ 295 und 295a dürfen erneut in korrigierter oder ergänzter Form übermittelt werden, wenn ein technischer Übermittlungs- oder formaler Datenfehler ursächlich ist (Satz 1). Die restriktive Regelung verbietet eine Korrektur aus anderen Gründen und schließt eine missbräuchliche nachträgliche Veränderungen der dokumentierten Diagnoseschlüssel aus (BT-Drs. 18/11205 S. 78). Die Pflicht, Diagnosen bei ärztlicher Behandlung in den Abrechnungsunterlagen verschlüsselt aufzuzeichnen und korrekt zu übermitteln, trifft den Leistungserbringer (§ 295 Abs. 1). Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben die Diagnoseschlüssel unverändert an die Krankenkassen zu übermitteln.

Rz. 8

Eine nachträgliche Änderung oder Ergänzung von Diagnosedaten ist insbesondere aufgrund von

• Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§§ 106 bis 106c),
• Unterrichtungen der Kassenärztlichen Vereinigungen über Abrechnungsprüfungen (§ 106d Abs. 3 Sa...