Sommer, SGB V § 291a Elektronische Gesundheitskarte als ... / 2.2 Verbindlicher Inhalt ...

Norbert Finkenbusch

Rz. 23

Die verpflichtenden Angaben auf der Gesundheitskarte (administrative Daten) werden abschließend aufgezählt (Satz 1):

Bezeichnung der ausstellenden Krankenkasse, einschließlich eines Kennzeichens für die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnsitz hat,
Familienname und Vorname des Versicherten,
Geburtsdatum des Versicherten,
Geschlecht des Versicherten,
Anschrift des Versicherten,
Krankenversichertennummer des Versicherten,
Versichertenstatus, für die Personengruppen nach § 264 Abs. 2 (z. B. Empfänger von Leistungen der Sozialhilfe oder nach dem Asylbewerberleistungsgesetz) den Status der auftragsweisen Betreuung,
Zuzahlungsstatus des Versicherten,
Tag des Beginns des Versicherungsschutzes,
Datum des Fristablaufs (nicht zwingend)
bei Vereinbarungen nach § 264 Abs. 1 Satz 3 HS 2 die Angabe, dass es sich um einen Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4 und 6 Asylbewerberleistungsgesetz handelt.

Rz. 24

Nr. 1 legt fest, dass die Gesundheitskarte nicht nur die Bezeichnung der Krankenkasse, sondern auch das Kennzeichen derjenigen Kassenärztlichen Vereinigung enthält, in deren Bezirk das Mitglied seinen Wohnsitz hat.

Rz. 25

Nr. 2, 3, 5 (Familienname und Vorname, Geburtsdatum, Anschrift) enthält die bei Ausweisen üblichen Identifikationsmerkmale. Die mit Wirkung zum 1.1.2004 durch das GMG eingefügte Angabe des Geschlechts (Nr. 4) dient der eindeutigen Zuordnung des Karteninhabers zum Versicherten. Hierdurch soll einem etwaigen Missbrauch der Versichertenkarte wirkungsvoll begegnet werden (BT-Drs. 15/1525 S. 143 zu § 291).

Rz. 26

Auf der Gesundheitskarte wird das Geschlecht mit M, W oder D geschlüsselt (männlich, weiblich, divers). Bei Intersexualität oder Transsexualität werden geschlechtsspezifische Leistungen (z. B. Ultraschallscreening auf Bauchaortenaneurysmen bei Männern ab 65 Jahren) unabhängig vom erfassten Geschlecht erbracht. Voraussetzung ist eine medizinische Begründung, einschließlich des ICD-10-Kodes für Intersexualität und Transsexualität (Einheitlicher Bewertungsmaßstab – EBM, Stand 1.7.2019).

Rz. 27

Die in Nr. 6 aufgeführte Krankenversichertennummer (§ 290) gibt mit dem veränderbaren Teil Auskunft über die Kassenzugehörigkeit. Bei Familienversicherten wird überdies der Bezug zum Stammversicherten hergestellt.

Rz. 28

Der Versichertenstatus ist für Personen anzugeben, die auftragsweise betreut werden und nicht versichert sind (Nr. 7). Dazu gehören Bezieher von Sozialhilfe, Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder der Kinder- und Jugendhilfe (§ 264 Abs. 2 Satz 1) sowie Versorgungsberechtigte nach dem Recht der Sozialen Entschädigung (§ 151 Abs. 1 SGB XIV; ab 1.1.2024).

Damit wird der Status der auftragsweisen Betreuung der Personengruppen für die Leistungserbringer erkennbar (BT-Drs. 18/6905 S. 76). Sie werden damit z. B. darüber informiert, dass in diesen Fällen keine Kostenerstattung nach § 13 gewählt werden kann. Aufgrund der gesonderten Abrechnungsparameter wird das Verwaltungsverfahren erheblich erleichtert.

Rz. 29

Der Zuzahlungsstatus (Nr. 8) ist für die Realisierung des elektronischen Rezepts (§ 291a Abs. 2 Satz 1 Nr. 1) erforderlich, um hierdurch eine sichere Übernahme von Zuzahlungsbefreiungen zu gewährleisten. Der Gesetzgeber ging bei Einfügung durch das GMG davon aus, dass das Verhindern von unberechtigten Zuzahlungsbefreiungen zu geschätzten Einsparungen von ca. 150 bis 250 Mio. EUR führe (BT-Drs. 15/1525 S. 143 zu § 291).

Rz. 30

Die Karte kann in ihrer Gültigkeit befristet und das Datum des Fristablaufs angegeben werden (Nr. 10). Die Befristung steht im Ermessen der Krankenkasse. Von der Befugnis zur Befristung haben die Krankenkassen durchgängig Gebrauch gemacht.