Sommer, SGB V § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung / 2.5 Zusammenwirken mit anderen Vorschriften

Rz. 26

Nach § 92 beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (bis 31.12.2003 die Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen) unter anderem die zur Sicherung der ärztlichen (zahnärztlichen) Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten.

In seiner Sitzung am 10.12.1999 hat der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschlossen, die Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB-Richtlinien) und über die Überprüfung erbrachter vertragsärztlicher Leistungen gemäß § 135 Abs. 1 i. V. m. § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 sowie die zugehörigen Anlagen neu zu fassen. Gleichzeitig wurden die alten NUB-Richtlinien aufgelöst. Die alten NUB-Beschlüsse wurden in die Anlagen (A und B) der neuen Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß § 135 Abs. 1 (BUB-Richtlinien) übertragen.

Rz. 26a

Die BUB-Richtlinie wurde am 1.1.2006 durch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, http://www.g-ba.de/downloads) abgelöst. Durch das Inkrafttreten der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses war die Anpassung der BUB-Richtlinie notwendig geworden.

Rz. 27

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen gemäß § 135 Abs. 1 in der vertragsärztlichen Versorgung zulasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

• die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zulasten der Krankenkassen erbrachten Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
• die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen, sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der Methode zu sichern, und
• die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zulasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Abs. 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, dass diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche Leistungen zulasten der Krankenkassen erbracht werden.

Als "neue" Untersuchungs- und Behandlungsmethoden können nur Leistungen gelten, die

• noch nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) enthalten sind oder die
• als ärztliche Leistungen im EBM aufgeführt sind, deren Indikationen aber wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren.

Bestehen Zweifel, ob es sich um eine "neue" Methode im Sinne der vorangehenden Definition handelt, so ist eine Stellungnahme des Bewertungsausschusses gemäß § 87 einzuholen. Die Überprüfung einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode erfolgt gemäß § 135 Abs. 1 Satz 1 auf Antrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder eines Spitzenverbandes der Krankenkassen im hierzu durch den Bundesausschuss beauftragten Arbeitsausschuss.

Rz. 28

Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zu Untersuchung- und Behandlungsmethoden zur vertragsärztlichen Versorgung (Richtlinie Methoden vertragsärztlichen Versorgung)

(Stand: Januar 2020; https://www.g.ba.de/downloads/62-492-1983/MVV-RL-2019-09-19-iK-2019-12-07.pdf).

Anlage I der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung:

Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden

1. Ambulante Durchführung der Apheresen als extrakorporales Hämotherapieverfahren
2. Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger
3. Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der Differentialdiagnostik und Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen
4. Stoßwellenlithotripsie bei Harnsteinen
5. Bestimmung der otoakustischen Emissionen
6. Viruslastbestimmung bei HIV
7. Osteodensitometrie mittels einer zentralen DXA (Dual-Energy X-ray Absorptiometrie)
8. Photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin bei altersabhängiger feuchter Makuladegeneration mit subfovealer klassischer choriodaler Neovaskularisation
9. Magnetresonanztomographie der weiblichen Brust (MRM)
10. Genotypische HIV-Resistenztestung
11. Photodynamische Therapie (PDT) mit Verteporfin
12. Körperakupunktur mit Nadeln ohne elektrische Stimulation bei chronisch schmerzkranken Patienten
13. Phototherapeutische Keratektomie (PTK) mit dem Excimer-Laser
14. Positronenemissionstomographie (PET)
15. Balneophototherapie
16. Kapselendoskopie bei Erkrankungen des Dünndarms (endoskopische Untersuchung mittels einer den Darm passierenden Kapsel mit einem Bildübertragungssystem)
17. Holmium-Laserresektion (HoLRP) zur ...