Sommer, SGB V § 278 Medizinischer Dienst / 2 Rechtspraxis

2.1 Organisation (Abs. 1)

2.1.1 Errichtung (Satz 1)

Rz. 5

In jedem Land wird zeitlich unbefristet ein MD als Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet. Damit wird wie für die Landesverbände der Krankenkassen (§ 207) das jeweilige Bundesland als regionale Abgrenzung der örtlichen Zuständigkeit des MD gewählt. Die MD der alten Bundesländer sind bereits als Körperschaften des öffentlichen Rechts organisiert. Für die MD der neuen Bundesländer, die bisher als eingetragene Vereine organisiert sind, wird der Rechtsformwechsel nach der Übergangsvorschrift des § 328 Abs. 2, 3 vollzogen.

Rz. 6

Die Dienstherrenfähigkeit der schon bis zum 31.12.2019 als Körperschaften organisierten MD besteht gemäß § 328 Abs. 4 noch so lange fort, wie diese für die Aufgaben als Dienstherr von Beamten (Art. 73 Abs. 4, 5 des Gesundheits-Reformgesetzes) notwendig ist. Danach endet die Dienstherreneigenschaft der MD, da eine künftige Beschäftigung von Beamten nicht vorgesehen ist.

Rz. 7

Die Eigenschaft einer Arbeitsgemeinschaft der Krankenkassen eines Landes fällt mit dem 31.12.2019 weg.

2.1.2 Abweichende örtliche Zuständigkeit des MD (Satz 2 bis 4)

Rz. 8

Grundsätzlich soll in jedem Bundesland ein MD bestehen. Für mehrere Länder kann durch übereinstimmenden Beschluss der Verwaltungsräte der betroffenen MD ein gemeinsamer MD errichtet werden (Satz 2). Die Aufsichtsbehörden der betroffenen Länder müssen dem Beschluss zustimmen, damit er wirksam werden kann (Satz 3). Die Zustimmung lässt neben der Prüfung der Gesetzmäßigkeit auch Zweckmäßigkeitserwägungen zu.

Rz. 9

Länder mit mehreren MD behalten diese Aufteilung bei (Satz 4 HS 1). Dies betrifft das Land Nordrhein-Westfalen.

Rz. 10

Gemeinsame MD in mehreren Ländern behalten diese Gliederung ebenfalls bei (Satz 4 HS 2). Dies betrifft zurzeit Hamburg und Schleswig-Holstein sowie Berlin und Brandenburg.

2.1.3 Arbeitsgemeinschaften (Satz 5)

Rz. 11

Durch den Verweis auf § 94 Abs. 1a bis 4 SGB X haben die MD (weiterhin) die Möglichkeit, Teil einer Arbeitsgemeinschaft zu sein. Bisher fielen sie als Arbeitsgemeinschaften der Krankenkassen nach gängiger Auslegung in den Anwendungsbereich des § 94 SGB X und sind Teil von Arbeitsgemeinschaften, wie etwa der MDK-IT. Ein Fortbestand der Möglichkeit, an Arbeitsgemeinschaften teilzunehmen, ist somit sachgerecht (BT-Drs. 19/13397 S. 70).

2.2 Personal (Abs. 2)

Rz. 12

Die Fachaufgaben des MD werden von Ärzten, Pflegefachkräften sowie Angehörigen anderer geeigneter Berufe im Gesundheitswesen wahrgenommen (Satz 1). Zu anderen geeigneten Berufen gehören z. B. Kodierassistenten im Rahmen der Abrechnungsprüfung stationärer Behandlungen, Gesundheitsökonomen bei der Bewertung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Orthopädietechniker bei der Begutachtung von Hilfsmittelversorgungen (BT-Drs. 19/13397 S. 70). Die Regelung entspricht § 279 Abs. 5 in der bis zum 31.12.2019 geltenden Fassung. Die Beauftragung externer Gutachter ist nicht Gegenstand der Vorschrift und wird durch eine Richtlinie des MD Bund (§ 283 Abs. 2 Satz 1 Nr. 5) ausgestaltet.

Rz. 12a

Wenn unterschiedliche Berufsgruppen an einer Begutachtung medizinischer Sachverhalte beteiligt sind, liegt die Gesamtverantwortung bei ärztlichen Gutachtern und bei ausschließlich pflegefachlichen Sachverhalten bei den Pflegefachkräften (Satz 2). Damit wird bei entsprechenden Sachverhalten die erforderliche Qualität gewährleistet.

Rz. 13

Die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei Begutachtungen in der Pflegeversicherung ist in § 18 Abs. 7 SGB XI enthalten und bei der Begutachtung zu beachten (Satz 3).

2.3 Ombudsperson (Abs. 3)

Rz. 14

Bei jedem MD wird eine unabhängige Ombudsperson bestellt (Satz 1). Die Ombudsperson ist Ansprechpartner für Beschäftigte des MD oder Versicherte der Krankenkassen. Der Kontakt ist vertraulich zu behandeln. Beschwerdegegenstand sind Beobachtung von Unregelmäßigkeiten, insbesondere Beeinflussungsversuchen durch Dritte, und die Tätigkeit des MD. Mit der Aufgabe einer Ombudsperson können z. B. Rechtsanwälte betraut werden, die einer beruflichen Geheimhaltungspflicht unterliegen. Es ist bei Bedarf auch zulässig, dieselbe Ombudsperson für mehrere MD zu benennen (BT-Drs. 19/13397 S. 70). Die Ombudsstelle schafft mehr Transparenz hinsichtlich der Unabhängigkeit der MD und stellt eine niederschwellige und vertrauliche Möglichkeit für Gutachter dar, Beeinflussungsversuche von außen zu melden. Gleichzeitig bildet sie für die Versicherten der Krankenkassen ein wichtiges Element des Beschwerdemanagements.

Rz. 15

Die Ombudsperson unterliegt einer Berichtspflicht (Satz 2). Sowohl dem Verwaltungsrat des MD als auch der zuständigen Aufsichtsbehörde ist in anonymisierter Form jährlich zu berichten. Zusätzlich zur regelmäßigen Berichtspflicht ist aus gegebenem Anlass zu berichten, wenn z. B. nach Art und Umfang besonders eklatante Beeinflussungsversuche gemeldet werden. Die Ombudsperson ist verpflichtet, den Bericht 3 Monate nach Zuleitung an den Verwaltungsrat und die Aufsichtsbehörde auf ihrer Internetseite zu veröffentlichen.

Rz. 16

Das Nähere zum Verfahren regelt der Verwaltungsrat des MD in der Satzung (§ 279 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1).

2.4 Berichtspflicht (Abs. 4)

Rz. 17

Der MD berichtet dem MD Bund zweijährlich zum 1.4. über

• die Anzah...