Sommer, SGB V § 264 Übernahme der Krankenbehandlung für ... / 2.1 Arbeits- und Erwerbslose, Asylbewerber (Abs. 1)

2.1.1 Übernahme der Krankenbehandlung (Satz 1)

Rz. 15

Die Krankenkasse kann

• für Arbeits- und Erwerbslose,
• für andere Hilfeempfänger sowie
• für die vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichneten Personenkreise

die Krankenbehandlung übernehmen, wenn die Personen nicht gesetzlich gegen Krankheit versichert sind. Bei einer Übernahme sind der Krankenkasse die vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie ein angemessener Teil ihrer Verwaltungskosten zu ersetzen.

Rz. 16

Die Übernahme liegt im Ermessen der Krankenkasse. Wegen

• der Auffangversicherung aufgrund fehlender anderweitiger Absicherung im Krankheitsfall (§ 5 Abs. 1 Nr. 13)
• der Anschlussversicherung nach beendeter Versicherungspflicht oder Familienversicherung (§ 188 Abs. 4),
• des Abschlusszwangs nach Satz 2 sowie
• des gesetzlichen Auftrags nach Abs. 2 ohne eingeräumtes Ermessen der Krankenkasse

hat die Regelung kaum praktische Bedeutung.

Rz. 17

Die Vorschrift betrifft

• Arbeitslose, die nicht versicherungspflichtig in der Krankenversicherung sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 2), weil sie weder Arbeitslosengeld noch Unterhaltsgeld nach dem SGB III beziehen,
• Arbeitslose, die kein Arbeitslosengeld II erhalten (§ 19 SGB II),
• Erwerbslose, die der Arbeitsvermittlung nicht zur Verfügung stehen,
• Bezieher von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung (§ 41 SGB XII),
• nicht erwerbsfähige Leistungsberechtigte in einer Bedarfsgemeinschaft, die Sozialgeld erhalten (§ 19 SGB II) und nicht familienversichert sind (§ 10),
• vom Bundesministerium für Gesundheit bezeichnete Personen.

Rz. 17a

Krankenkassen konnten u. a. für Hilfeempfänger nach dem Asylbewerberleistungsgesetz die Krankenbehandlung übernehmen, wenn sie dafür Ersatz der vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten erhalten. Von dieser Möglichkeit wurde in Bremen und Hamburg im Rahmen des sog. Bremer Modells für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz Gebrauch gemacht. In Nordrhein-Westfalen wurde am 28.8.2015 eine Rahmenvereinbarung abgeschlossen. In weiteren Ländern ist der Abschluss von Vereinbarungen geplant, jedoch ist es bisher nicht zum Abschluss gekommen (Stand: 29.9.2015). Eine Abschlussverpflichtung der Krankenkassen besteht nach dieser Norm nicht.

2.1.2 Vereinbarung über Empfänger von Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (Satz 2)

Rz. 17b

Eine Krankenkasse ist verpflichtet, die Kosten der Krankenbehandlung nach Satz 1 für Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz zu übernehmen,

• wenn sie durch die Landesregierung oder die von der Landesregierung beauftragte oberste Landesbehörde dazu aufgefordert wird und
• mit ihr eine entsprechende Vereinbarung mindestens auf Ebene der Landkreise oder kreisfreien Städte geschlossen wird.

Für die Krankenkassen ergibt sich daraus eine für sie zumutbare Abschlussverpflichtung (BT-Drs. 18/6185). Für die Kommunen ist der Abschluss freiwillig. Der Abschluss ist auch für Krankenkassen freiwillig, wenn eine Vereinbarung unterhalb der Ebene der Landkreise und der kreisfreien Städte geschlossen werden soll.

Rz. 17c

Die Krankassen erhalten neben der Erstattung für Leistungen auch anteiligen Ersatz der Verwaltungskosten. Der Ersatz ist beim zuständigen Kreis oder der kreisfreien Stadt geltend zu machen. Die abzuschließende Rahmenvereinbarung regelt die Höhe der Verwaltungskosten und die Verwaltungsabläufe.

2.1.3 Inhalt der Vereinbarung (Satz 3)

Rz. 17d

Die Vereinbarung über die Übernahme der Krankenbehandlung nach Satz 1 hat insbesondere Regelungen

• zur Erbringung der Leistungen sowie
• zum Ersatz der Aufwendungen und Verwaltungskosten nach Satz 1 zu enthalten.

Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung für den in Satz 2 genannten Personenkreis gefordert, sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung verpflichtet. Die Leistungsberechtigten sind nach ihrer Ankunft in der Zielkommune unverzüglich bei einer teilnehmenden Krankenkasse anzumelden.

Die Ausgabe einer elektronischen Gesundheitskarte ist in das Ermessen der Beteiligten gestellt und kann vereinbart werden. Wir eine elektronische Gesundheitskarte ausgestellt, hat sie Angaben zum Kreis der Empfänger von Gesundheitsleistungen nach den §§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz zu enthalten. Damit wird der besondere Status dieses Personenkreises hinterlegt (§ 291a Abs. 2 Nr. 7).

2.1.4 Abschlussverpflichtung (Satz 4)

Rz. 17e

Wird von der Landesregierung oder der von ihr beauftragten obersten Landesbehörde eine Rahmenvereinbarung auf Landesebene zur Übernahme der Krankenbehandlung gefordert, sind die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam zum Abschluss einer Rahmenvereinbarung verpflichtet. Die Regelung stellt sicher, dass Rahmenvereinbarungen auf Landesebene abgeschlossen werden.

2.1.5 Rahmenempfehlungen (Satz 5)

Rz. 17f

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart mit den auf Bundesebene bestehenden Spitzenorganisationen der nach dem Asylbewerberleistungsgesetz zuständigen Behörden Rahmenempfehlungen zur Übernahme der Krankenbehandlung. Die Rahmenempfehlungen ...