Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.4.5.3 Kein Kostenerstattungsanspruch bei Vorfestlegung

Rz. 62

Ein Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer Genehmigungsfiktion entsteht – ebenso wie bei § 13 Abs. 3 – dann nicht, wenn ein Versicherter bereits vor Ablauf der Entscheidungsfrist auf die Selbstbeschaffung vorfestgelegt ist (BSG, Urteil v. 27.10.2020, B 1 KR 3/20 R; BSG, Urteil v. 16.8.2021, B 1 KR 29/20 R). In diesem Fall hat nämlich nicht der Umstand, dass die Krankenkasse nicht in zumutbarer Zeit über den Antrag entschieden hat, also das "Systemversagen", dazu geführt, dass der Versicherte das Sachleistungsprinzip verlassen und sich die Leistung selbst beschafft hat, sondern sein hiervon unabhängiger Entschluss. Es fehlt damit an der Ursächlichkeit zwischen der Leistungsbeschaffung und der verspäteten Entscheidung (BSG, Urteil v. 25.3.2021, B 1 KR 22/20 R). Eine entsprechende Vorfestlegung (und damit ein fehlender Kausalzusammenhang) liegt vor, wenn der Versicherte sich unabhängig davon, wie die Entscheidung der Krankenkasse ausfällt, von vornherein auf eine bestimmte Art der Krankenbehandlung durch einen bestimmten Leistungserbringer festgelegt hat, er also fest entschlossen ist, sich die Leistung selbst dann zu beschaffen, wenn die Krankenkasse den Antrag ablehnen sollte. Dies ist etwa dann der Fall, wenn der Versicherte bereits vor Ablauf der Entscheidungsfrist einen Vertrag über die Erbringung medizinischer Leistungen mit einem Arzt schließt (BSG, Urteil v. 12.8.2021, B 3 KR 3/20 R) oder sogar mit der beantragten Leistung beginnt (BSG, Urteil v. 16.8.2021, B 1 KR 29/20 R).

Ein Kostenerstattungsanspruch lebt im Falle einer Vorfestlegung auch nicht dadurch wieder auf, dass die Krankenkasse die in § 13 Abs. 3a Satz 1 geregelte Entscheidungsfrist verstreichen lässt (BSG, Urteil v. 25.3.2021, B 1 KR 22/20 R).