Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2.4 Stichprobenprüfung der KV

Rz. 22

Gemäß § 7 Abs. 4 der Richtlinien bestimmt die KV für jedes Quartal die Zielrichtung und die Zielgruppen von Stichprobenprüfungen, durch welche nach dem Zufallsprinzip bei einer bestimmten Anzahl von Ärzten zusätzlich die Abrechnungen auf Abrechnungsauffälligkeiten geprüft werden. Nach § 10 der Richtlinien führt die KV Stichprobenprüfungen durch, die mindestens 2 % der abrechnenden Ärzte im Quartal umfassen. Sie bestimmt vor der Durchführung der Stichprobenprüfung deren Zielrichtung und Zielgruppen sowie die Aufgreifkriterien. Für die KV ist es dabei sinnvoll, Zielrichtung, Zielgruppen und Aufgreifkriterien häufiger zu wechseln, um jede Arztgruppe bzw. die ärztlichen und nichtärztlichen Psychotherapeuten, die MVZ oder die ärztlich geleiteten Einrichtungen in dem Glauben zu belassen, im Rahmen einer Stichprobe jederzeit, nach dem Zufallsprinzip, z. B. mit Ziehen und Zurücklegen. evtl. auch mehrmals geprüft zu werden. Sofern die KV erweiterte Plausibilitätsprüfungen gemäß § 9 der Richtlinien durchführt, kann sie im Einvernehmen mit den Vertragspartnern nach Abs. 5 der Vorschrift von Stichproben absehen oder ihren Umfang einschränken. Hier ist daran zu denken, dass die KV in einem bestimmten Zeitraum eine Vielzahl der zeitaufwendigen, erweiterten Plausibilitätsprüfungen z. B. für eine bestimmte Arztgruppe durchführen muss, sodass ihr, objektiv nachvollziehbar, keine Zeit bleibt, die Stichprobenprüfungen im vorgegebenen Umfang durchzuführen. Diese Ausnahmesituation kann nicht die Regel sein und setzt deshalb voraus, dass die Einschränkung der Stichprobenprüfung von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen zuvor gebilligt wird.