Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.2.2 Anlässe der sachlich-rechnerischen Richtigstellung

Rz. 16

In § 6 der Richtlinien sind die Anlässe der sachlich rechnerischen Richtigstellung durch die KV beschrieben. Nach Abs. 2 sind insbesondere Abrechnungen in folgenden Fällen nicht ordnungsgemäß:

• Fehlende Berechtigung zur Leistungsabrechnung,
• Abrechnung nicht oder nicht vollständig erbrachter Leistungen,
• Abrechnung von Leistungen, welche unter Verstoß gegen das Gebot persönlicher Leistungserbringung erbracht worden sind,
• Ansatz falscher Gebührennummern,
• Nichtbeachtung der vertraglich vereinbarten Abrechnungsbestimmungen,
• Fehlen der fachlichen und apparativen Voraussetzungen (einheitliche Qualifikationserfordernisse),
• Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen, wenn die Leistungserbringung die erfolgreiche Teilnahme an Maßnahmen der Qualitätssicherung voraussetzt,
• Nichteinhaltung des Überweisungsauftrags zur Auftragsleistung,
• Fehlende ICD- und/oder OPS-Kodierung.

Das Wort "insbesondere" macht deutlich, dass die vorgenannten Anlässe für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht abschließend sind. Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honoraranforderung auf bundesmantelvertraglicher Rechtsgrundlage besteht danach nicht nur bei rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Fehlern, sondern erfasst auch solche Fälle, in denen der Vertragsarzt Leistungen unter Verstoß gegen Vorschriften über formale oder inhaltliche Voraussetzungen der Leistungserbringung durchgeführt und abgerechnet hat. Dementsprechend erfolgt eine sachlich-rechnerische Richtigstellung nicht nur bei der Abrechnung fachfremder Leistungen oder qualitativ mangelhafter Leistungen, sondern auch bei Leistungen eines nicht genehmigten Assistenten, bei der Abrechnung von Leistungen, die nach einer stationären Aufnahme in ein Krankenhaus oder eine Einrichtung zur Rehabilitation erbracht werden, bei der Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung und schließlich bei einem Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (vgl. BSG, Urteil v. 23.6.2010, B 6 KA 7/09 R).