Sommer, SGB V § 10 Familienversicherung / 2.3.4 Behinderung: Ohne Altersgrenze (Nr. 4)

Rz. 70

Ab 1.7.2001 ist die Nr. 4 durch das SGB IX neu gefasst und an den Sprachgebrauch des SGB IX angepasst worden. Ohne Altersgrenzen sind Kinder danach familienversichert, wenn sie als behinderte Menschen (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX) außerstande sind, sich zu unterhalten. Nach der Definition des § 2 Abs. 1 SGB IX, auf die verwiesen wird, sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als 6 Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweicht und daher die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Die Behinderung unterscheidet sich von der Krankheit regelmäßig dadurch, dass sie nicht heilbar ist. Auch ein Rückstand in der geistigen Entwicklung kann nach dieser Definition eine Behinderung sein (a.A. zum früheren Recht vgl. BSG, Urteil v. 31.1.1979, 11 RA 19/78).

Rz. 71

Für die Familienversicherung wird weiterhin vorausgesetzt, dass infolge der Behinderung die Fähigkeit fehlt, sind selbst zu unterhalten. Daher kommen hier nur Behinderungen in Betracht, welche die Erwerbsfähigkeit beeinflussen. Dieses Ausmaß der Behinderung sowie die Kausalität für die Unfähigkeit für den Selbstunterhalt müssen im Einzelfall positiv festgestellt sein. Ob Unterhaltsfähigkeit vorliegt, bestimmt sich nach dem Unterhaltsbedarf. Eigene Einkünfte können diesen Unterhaltsbedarf ausschließen.

Rz. 72

Weiterhin wird für die zeitlich unbegrenzte Familienversicherung von Kindern vorausgesetzt, dass die Behinderung bereits zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach den allgemeinen Altersgrenzen des Abs. 2 Nr. 1 bis 3 tatsächlich familienversichert war. Durch diese zusätzliche Voraussetzung wird dem Grunde nach die Fortführung der Familienversicherung für behinderte Kinder, die sich nicht selbst unterhalten können, über die sonst eingreifenden Altersgrenzen hinaus ermöglicht. Tritt die Behinderung erst zu einer Zeit ein, in der eine Familienversicherung nicht mehr besteht, führt dies nicht zu einer altersunabhängigen Familienversicherung (BSG, Urteil v. 30.8.1994, 12 RK 14/93). Wegen der geforderten Gleichzeitigkeit der Behinderung und einer Familienversicherung nach Abs. 2 Nr. 1 bis 3 besteht auch keine altersunabhängige Familienversicherung für Kinder, wenn zum Zeitpunkt der Begründung der Stammversicherung die Familienversicherung nach den allgemeinen Altersgrenzen des Abs. 2 Nr. 1 bis 3 bereits ausgeschlossen war. Zum Wiederaufleben einer altersunabhängigen Familienversicherung nach einer eigenen Pflichtmitgliedschaft vgl. BSG, Urteil v. 18.5.2004, B 1 KR 24/02 R, SozR 4-2500 § 10 Nr. 4 und Rz. 25.