Sommer, SGB V § 106c Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch Art. 2 Nr. 8 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz – GKV-VSG) v. 16.7.2015 (BGBl. I S. 1211) mit Wirkung zum 1.1.2017 eingeführt worden. Sie regelt die organisatorische Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung; dabei hat sie im Zuge der Neustrukturierung des Neunten Titels SGB V rechtlich die Inhalte der Abs. 4, 4a, 4c, 5 und 7 des bis 31.12.2016 geltenden § 106 abgelöst, allerdings die bisher bestehenden Regelungen zur Organisation der Wirtschaftlichkeitsprüfungen im Wesentlichen beibehalten. Der bisherige § 106 mit der Überschrift "Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung" war im Übrigen durch das GKV-VSG im Zuge der Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf insgesamt 5 Paragrafen (vgl. §§106, 106a, 106b, 106c, 106d) aufgeteilt worden. Nach der Gesetzesbegründung trägt die Neustrukturierung der Regelungen der Wirtschaftlichkeitsprüfung dazu bei, die effektive Umsetzung zu erleichtern, bestehende Unsicherheiten wegen der im Laufe der Zeit häufig vorgekommenen Änderungen der bisherigen Vorschrift abzubauen und damit die angeblich abgenommene Akzeptanz der Wirtschaftlichkeitsprüfung wieder zu erhöhen.

Aufgrund des Gesetzes für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) ist die Vorschrift zwar nicht geändert worden, aber die gemeinsamen Prüfungseinrichtungen haben bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen die gesetzlichen Änderungen in den §§ 106, 106a und 106b mit Wirkung zum 11.5.2019 zu realisieren, d. h. bei der praktischen Prüfarbeit umzusetzen, auch wenn die entsprechenden regionalen Prüfvereinbarungen noch nicht an die Gesetzesfassung angepasst sein sollten. Ausschlaggebend dafür ist die Vorrangstellung des Gesetzes vor der regionalen Prüfvereinbarung. Dies gilt insbesondere für die bisherigen, von Amts wegen jedes Quartal bei mindestens 2 % der vertrags(zahn-)ärztlichen Leistungserbringer gesetzlich durchzuführenden Zufälligkeitsprüfungen – ohne vorherige Auffälligkeit-, welche durch das TVSG aufgehoben bzw. durch Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf begründeten Antrag einer Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der KV/KZV ersetzt worden sind.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in der vertrags(zahn-)ärztlichen Versorgung erfolgt durch gemeinsame Prüfungseinrichtungen, und zwar in 1. Instanz durch die Prüfungsstelle und in 2. Instanz durch den Beschwerdeausschuss.

Die Vorschrift bezieht sich sowohl auf die vertragsärztliche als auch auf die vertragszahnärztliche Versorgung, was sich aus § 72 Abs. 1 Satz 2 ergibt. Dort heißt es: "Soweit sich die Vorschriften des 4. Kapitels auf Ärzte (Psychologen) beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist." Deshalb muss die Organisation der Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen in beiden Versorgungsbereichen entsprechend der Vorschrift mit den vorgenannten Prüfungseinrichtungen grundsätzlich gleich gestaltet werden.

Zu den Rechtsgrundlagen für die Prüfungseinrichtungen zählt auch die auf Abs. 2 Satz 7 beruhende untergesetzliche Rechtsverordnung des BMG zur "Geschäftsführung der Prüfungsstellen und der Beschwerdeausschüsse nach § 106c des SGB V (Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung -WiPrüfVO)" v. 5.1.2004 (BGBl. I S. 29), welche durch Art. 19 i. V. m. Art. 20 Abs. 6 GKV-VSG mit Wirkung zum 1.1.2017 entsprechend der Neustrukturierung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen redaktionell geändert worden ist. Sie regelt in

§ 1 die Prüfungsstelle und den Beschwerdeausschuss,

§ 2 die Aufgaben und Entschädigung des Vorsitzenden des Beschwerdeausschusses,

§ 3 die Pflichten der Mitglieder, Abberufung, Datenschutz beim Beschwerdeausschuss,

§ 4 die Aufgaben und das Personal der Prüfungsstelle,

§ 5 die Kostentragung.

Weitere Rechtsgrundlage für die Prüfungseinrichtungen ist die regionale Prüfvereinbarung nach § 106 Abs. 1 Satz 2 in der jeweils geltenden Fassung, welche zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen für den jeweiligen KV- bzw. KZV-Bereich geschlossen wird. Die regionalen Prüfvereinbarungen müssen allerdings noch dem TVSG angepasst werden, was voraussichtlich erst geschieht, wenn die Rahmenempfehlungen der Bundesebene (vgl. § 106a Abs. 3) verabschiedet sind. Dies soll nach dem Gesetzeswortlaut bis 30.11.2019 geschehen.

2 Rechtspraxis

2.1 Bildung und Rechtsstellung der Prüfungseinrichtungen

Rz. 3

Die Bildung der gemeinsamen Prüfungseinrichtungen (Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss) obliegt nach Abs. 1 Satz 1 den Kassen(zahn-)ärztlichen Vereinigungen und den Landesverbänden der Krankenkassen sowie den Ersatzkassen. Der Plural "Kassenärztliche Vereinigungen" betont die Regionalität der Wirtschaftlichkeitsprüfungen und die Bildung der gemeinsamen Prüfu...