SG Nürnberg Urteil vom 23.10.2017 - S 11 KR 748/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung

Tenor

I. Die Beklagte wird verurteilt, aufgrund der stationären Behandlung der Versicherten der Beklagten ... einen weiteren Betrag in Höhe von ... € nebst Zinsen in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem ... an die Klägerin zu zahlen.

II. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Der Streitwert wird auf ... € festgesetzt.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Zahlung eines Betrages in Höhe von ... € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 % über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem ... aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten ... vom ... bis ... .

Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin ..., geboren am ..., wurde in der Zeit vom ... bis ... bei der Klägerin stationär behandelt. Die Rechnung vom ... wies hierfür einen Rechnungsbetrag von ... € aus, fällig am .... Im Zeitraum vom ... bis ... war der Versicherte ..., geboren am ..., bei der Klägerin stationär behandelt worden. Der 4 Monate alte Säugling war zur operativen Versorgung eines komplexen Herzfehlers bei Trisomie 21 stationär aufgenommen worden. Der Korrektur-OP eines AV-Kanales mittels Doppel-Patch-Technik und Aortenbogenerweiterung am ... folgte bereits nach Beendigung der Herz-Lungen-Maschine eine Verschlechterung der Sauerstoff-Sättigung. Die intraoperativ begonnene druckkontrollierte Beatmung wurde im APRV Modus (APRV-Airway Pressure Release Ventilation) sowie SIMV (Synchronisierte intermittierende mandatorische Ventilation) auf der kinderkardiologischen Intensivstation fortgeführt. Statt der Entwöhnung mittels CPAP-Atemunterstützung wurde die HFNC-Atemunterstützung gewählt, wobei diese Methode sowohl zur Entwöhnung als auch als primäre Atemunterstützung Anwendung fand.

Die Beklagte zahlte die ursprüngliche Rechnung des Krankenhausaufenthaltes von ... und leitete ein Gutachterverfahren gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ein, u.a. mit der Fragestellung der Berechnung der Beatmungsstunden. Der MDK Bayern kam in seinem Gutachten vom 05.07.2013 zu dem Schluss, dass die Beatmungsstunden nicht korrekt berechnet seien. Mit Schreiben vom 08.08.2013 legte die Klägerin Widerspruch gegen das MDK-Gutachten ein. Der MDK hielt jedoch an seiner Auffassung fest, dass die Beatmungsstunden nicht korrekt kodiert seien (MDK-Gutachten vom 09.10.2015). Mit Schreiben vom 18.04.2016 erklärte die Beklagte die Aufrechnung mit der Forderung für die Krankenhausbehandlung des Patienten ... gegen die Forderung der Klägerin für die Krankenhausbehandlung der Patientin .... Zwischen den Beteiligten geführte Vergleichsverhandlungen waren nicht erfolgreich.

Am 22.11.2016 hat die Klägerin zum Sozialgericht Nürnberg (SG) Klage erhoben und zur Begründung insbesondere vorgetragen (Schreiben vom 18.11.2016), dass sie gegen die Beklagte nach den Vorschriften des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Pflegesatzvereinbarung von 2016 (§ 1) einen Anspruch auf Zahlung der Rechnung vom 12.04.2016 habe, da die Krankenhausbehandlung von ... zu Recht mit der DRG A07A (Beatmung ≫ 999 und ≪ 1800 h mit komplexer OR-Prozedur oder Polytrauma, mit hochkompl. Eingriff oder dreizeitigem komplexen Eingriff oder intensivmed. Komplexbeh. ≫ 3680 Aufwandspunkte) abgerechnet worden sei. Damit seien die Voraussetzungen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs nicht erfüllt, mit dem die Beklagte analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) gegen die Restvergütungsforderung hätte wirksam aufrechnen können. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2012 (DKR 2012), Seite 99 ff., werde die Methode der Entwöhnung von der künstlichen Beatmung (z. B. CPAP, SIMV, PSV) nicht kodiert. Die Dauer der Entwöhnung werde insgesamt (inklusive beatmungsfreier Intervalle während der jeweiligen Entwöhnung) bei der Berechnung der Beatmungsdauer eines Patienten hinzu gezählt. Beispielhaft werden die Verfahren CPAP, SIMV oder PSV erwähnt. Da hier nur eine beispielhafte Aufzählung der Entwöhnungsmethoden erfolge, die High-Flow-Methode aber mit den anderen Methoden, die beispielhaft erwähnt würden, vergleichbar sei und sich auch im OPS-Code-Verzeichnis unter der Überschrift "Maschinelle Beatmung über Maske oder Tubus", wo die anderen Verfahren zu finden seien, finde, sei die High-Flow-Beatmung als Beatmungsentwöhnung anzusehen. Mithin sei eine Beatmungsentwöhnung bis ... erfolgt. Es seien daher 1098 Beatmungsstunden angefallen, so dass die DRG A07A zu Recht abgerechnet worden sei. Der Zinsanspruch begründe sich aus § 22 der Muster-Pflegesatzvereinbarung 2016.

Hierauf erwiderte die Beklagte mit Schreiben vom 03.01.2017 insbesondere, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Zahlung weiterer ... € habe, da der Vergütungsanspruch der Klägerin gemäß § 389 BGB durch die Aufrechnung der Beklagten erloschen sei. Nach dem Gutachten des MDK Bayern vom 26.02.2013 sei die DRG A07A nicht korrekt. Richtig wäre gewesen, die DRG A09A ...