SG Marburg Urteil vom 29.01.2014 - S 12 KA 580/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Anerkennung als onkologisch qualifizierter Arzt. keine Berücksichtigung von Privatpatienten und Behandlungsfällen unter Maßgabe des § 116b SGB 5 bei der Ermittlung der Mindestpatientenzahlen nach der Onkologie-Vereinbarung

Leitsatz (amtlich)

Für die Anerkennung als onkologisch qualifizierter Arzt sind Fälle von Privatpatienten und Behandlungsfälle unter Maßgabe des § 116b SGB 5 auf die Mindestpatientenzahlen gemäß § 3 Abs 4 der Onkologie-Vereinbarung (juris: BMV-Ä Anl 7) nicht anzurechnen.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Anerkennung als onkologisch qualifizierter Arzt und hierbei insb. um die Frage, ob Fälle von Privatpatienten und Behandlungsfälle unter Maßgabe des § 116b SGB V auf die Mindestpatientenzahlen gemäß § 3 Abs. 4 der Onkologie-Vereinbarung anzurechnen sind.

Der Kläger ist Chefarzt der Abteilung für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin der Medizinischen Klinik am WM. Krankenhaus C-Stadt. Er ist Internist mit Schwerpunkt Hämatologie und internistischer Onkologie - Palliativmedizin -. Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Beklagten ermächtigte ihn zuletzt mit Beschluss vom 24.01.2012 bis zum 31.03.2014 zur Durchführung diagnostischer Maßnahmen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen auf namentliche Überweisung durch die an seinem Krankenhaus aufgrund einer Ermächtigung vertragsärztlich tätigen Ärzte, sofern dieser eine ergänzende Untersuchung im Rahmen ihres Eigenüberweisungsauftrages am selben Tag benötigten, eingeschränkt auf bestimmte Diagnosen und für bestimmte Leistungen, ferner zur Durchführung besonderer Untersuchungen zwischen den Behandlungsmaßnahmen nach bestimmten Gebührenpositionen und bei bestimmten Erkrankungen sowie für die ambulante Nachbehandlung onkologischer Fälle. Die Leistungen wurden eingeschränkt auf Fälle, die nicht im Zusammenhang mit einer stationären Aufnahme nach § 115a SGB V oder ambulanten Operationen nach § 115b SGB V stehen. Sofern ambulante Leistungen nach § 116b SGB V durch das Krankenhaus erbracht werden, sind sie nicht mehr Gegenstand der Ermächtigung.

Der Kläger stellte zunächst mit Datum vom 18.09.2009 einen Antrag auf Anerkennung als onkologisch qualifizierter Arzt, den er mit Schreiben vom 17.08.2011 wiederholte.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 09.09.2011 ab, weil der Kläger die Mindestpatientenzahlen gemäß § 3 Abs. 4 der Onkologie-Vereinbarung in Verbindung mit der ergänzenden Onkologie-Vereinbarung nicht erfülle. Für die Fachgruppe des Klägers sei die Betreuung von durchschnittlich 80 Patienten/Quartal und Arzt (in den letzten 4 abgerechneten Quartalen vor Antragstellung) mit soliden oder hämatologischen Neoplasien, darunter 50 Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt würden, davon 20 Patienten mit intravenöser und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung erforderlich. Für den Zeitraum der Quartale I bis IV/10 habe eine durchschnittliche Behandlungszahl von 23 Patienten pro Quartal vorgelegen.

Hiergegen legte der Kläger am 29.09.2011 Widerspruch ein. Er trug vor, er nehme bereits im Rahmen seiner Ermächtigung an der Onkologie-Vereinbarung teil und habe einen Antrag auf weitere Anerkennung zur Teilnahme gestellt. Die Beklagte stelle ausschließlich auf die im Rahmen der Ermächtigung abgerechneten Kostenerstattungsziffern ab. Es werde nicht berücksichtigt, dass er neben seiner Ermächtigung auch im Rahmen des § 116b SGB V onkologische Patienten behandele sowie im Rahmen der privatärztlichen Versorgung. Es würden anhand der Honorarbescheide der Quartale I bis IV/10 nur die Kostenerstattungsziffern aus der Onkologie-Vereinbarung berücksichtigt werden, nicht jedoch die tatsächliche Behandlungszahl der onkologischen Patienten. Den beigelegten Listen könne entnommen werden, dass er zwischen 79 und 90 Patienten im Rahmen von § 116b SGB V sowie 12 bis 17 Privatpatienten in den Aufsatzquartalen jeweils behandelt habe. Damit erfülle er die geforderten Mindestzahlen. § 3 Abs. 4 der Onkologie-Vereinbarung i. V. m. der ergänzenden Onkologie-Vereinbarung sehe lediglich vor, dass die Betreuung von Patienten mit in der Vereinbarung genannten Tumorerkrankungen mit den geforderten Patientenzahlen nachzuweisen seien. Eine Beschränkung auf die Anerkennung ausschließlich der im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung versorgten Patienten ergebe sich aus der Vereinbarung nicht.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 17.10.2012 den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, sie habe mit den Krankenkassenverbänden für die Zeit ab 01.04.2011 eine ergänzende Onkologie-Vereinbarung geschlossen, um das bewährte flächendeckende System der onkologischen Versorgung nicht zu gefährden. Abweichend von den Patientenzahlen nach der Anlage 7 Bundesmantelvertrag hätte sie die im Ausgangsbescheid genannten Mindestzahlen vereinbart. Die B...