SG Heilbronn Gerichtsbescheid vom 16.09.2013 - S 15 KR 4576/11

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittel. Kostenübernahme einer myoelektrischen Unterarmprothese mit Prothesenhand i-Limb Ultra Hand

Orientierungssatz

Eine Krankenkasse hat die Kosten einer myoelektrischen Unterarmprothese mit Prothesenhand i-Limb Ultra Hand zu übernehmen, wenn diese geeignet und erforderlich ist, eine Behinderung des Versicherten in nicht unwesentlichem Umfang auszugleichen.

Tenor

Der Bescheid vom 06.07.2011 in Gestalt des Widerspruchbescheides vom 12.10.2011 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für eine myoelektrische Armprothese mit i-Limb Ultra Hand zu übernehmen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Versorgung mit einer myoelektrischen Unterarmprothese (links) mit Prothesenhand i-Limb Ultra Hand.

Die am XX geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei der Klägerin liegt eine Dysmelie bzw. Amelie im Bereich der linken oberen Extremität vor. Hierbei handelt es sich um ein angeborenes Fehlen der linken Hand sowie des distalen linken Unterarmes. Die linke Hand der Klägerin fehlt vollständig und damit auch die natürliche Funktionsfähigkeit der Hand.

Unter Vorlage einer ärztlichen Verordnung des Facharztes für Innere Medizin vom 04.05.2011 und unter Vorlage eines Kostenvoranschlags beantragte die Firma XX für die Klägerin die Versorgung mit einer myoelektrischen Unterarmprothese mit Prothesenhand i-Limb pulse der Firma XX zu einem Gesamtpreis in Höhe von 45.643,17 €.

Die Beklagte holte zunächst ein sozialmedizinisches Gutachten nach Aktenlage vom 27.06.2011 des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Baden-Württemberg ein. Der Orthopädietechnikmeister XX gelangte zu dem Ergebnis, dass eine Versorgung mit einer ebenfalls myoelektrischen Unterarmprothese zum Beispiel einer Variplus Speed oder SensorHand Speed ausreichend sei. Die beiden letztgenannten Prothesen seien im Vergleich zu der beantragten Prothese wirtschaftlicher. Die Alltagsfunktion der wirtschaftlicheren Prothesen sei vergleichbar mit der beantragten Unterarmprothese. Daher sei die medizinische Voraussetzung bei der Klägerin für die beantragte Leistung nur teilweise erfüllt.

Mit Bescheid vom 06.07.2011 hat die Beklagte dementsprechend den Antrag der Klägerin abgelehnt. Zur Begründung verwies sie auf die Beurteilung des MDK. Zugleich stellte sie ihr jedoch in Aussicht, über einen Kostenvoranschlag über eine Armprothese mit myoelektrischer Sensor Speed Hand erneut entscheiden zu wollen.

Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 27.07.2011 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass sie einen Anspruch auf Versorgung mit der beantragen Armprothese habe. Denn bei der beantragten Prothese passen sich alle fünf Finger der elektrischen Prothesenhand dem zu greifenden Gegenstand nach dessen individueller Form an. Aus diesem Grund bereits sei sie den übrigen Prothesen überlegen. Auch sei sie (die Klägerin) in der Lage, sämtliche Gebrauchsvorteile der Armprothese zu nutzen. Bei den Gebrauchsvorteilen der beantragten Prothese handele es sich um wesentliche Gebrauchsvorteile, die ihren Alltag erheblich erleichtern.

Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens hat die Beklagte ein weiteres sozialmedizinisches Gutachten bei dem MDK Baden-Württemberg eingeholt. In ihrem Gutachten vom 05.09.2011 kommt die Gutachterin XX (Master of Science) zu dem Ergebnis, dass keine Gebrauchsvorteile im Umgang mit der i-Limb Prothesenhand gegenüber wirtschaftlichen Passteilen in konsentierter und bewährter Bauweise (beispielsweise SensorHand Speed) nachvollzogen werden könne. Ausschlaggebend für die Einschätzung sei, welche Gebrauchsvorteile mit der beantragten Prothese erreicht werden können. Sämtliche von der Klägerin dargestellten Griffmuster könnten nach Ansicht der Gutachterin auch mit einer wirtschaftlichen Prothesenhand bewerkstelligt werden. Soweit die Klägerin darauf abstelle, dass allein mit der i-Limb Prothese ein ergriffener Gegenstand durch die Griffkraft selbständig gehalten werden könne, führte die Gutachterin aus, dass dies mittlerweile auch mit anderen Systemen (beispielsweise von der SensorHand Speed) möglich sei.

Mit Widerspruchsentscheid vom 12.10.2011 hat die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurückgewiesen. Gemäß § 12 Abs. 1 SGB V müsse die Leistung ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Das Maß des Notwendigen dürfe dabei nicht überschritten werden. Gestützt auf die beiden Gutachten des MDK bestünden wirtschaftlichere Prothesen, die die Alltagsfunktion in gleicher Weise wie die beantragte Prothese übernehmen könnten. Der Klägerin könne dementsprechend eine Alternativversorgung in Höhe von 16.120,30 € zur Verfügung gestellt werden, nicht hingegen die beantragte i-Limb Unterarmprothese mit Handprothese. Die Klägerin hat hiergegen am 24.10.2011 zunächst vor dem Sozialgericht München erhoben. Mit Verweisungsbeschluss vom 14.12.20011 wurde der Rechtsstreit an das Sozialg...