Entscheidungsstichwort (Thema)
Fiktion der Genehmigung eines Leistungsantrags des Versicherten bei nicht rechtzeitiger Bescheidung durch die Krankenkasse
Orientierungssatz
1. Versäumt die Krankenkasse auf einen vom Versicherten gestellten Leistungsantrag die Bescheidungsfrist des § 13 Abs. 3a S. 1 SGB 5, ohne ihm einen hinreichenden Grund für die Fristüberschreitung schriftlich mitzuteilen, so gilt die beantragte Leistung nach Ablauf der Frist nach S. 6 als genehmigt.
2. Die Mitteilung muss die taggenaue Prognose, bis wann die Entscheidung ergeht, enthalten (BSG Urteil vom 08. März 2016, B 1 KR 25/15 R).
3. Aus der Genehmigungsfiktion folgt sowohl ein Sachleistungs- als auch ein Kostenerstattungsanspruch.
4. Eine Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Leistung ist keine Voraussetzung eines Anspruchs nach § 13 Abs. 3a SGB 5. Voraussetzung ist lediglich, dass der Versicherte die beantragte Leistung für erforderlich halten durfte und die Leistung nicht offensichtlich außerhalb der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung liegt. Dies ist bei der Liposuktion - Fettabsaugung - der Fall.
Tenor
1. Der Bescheid der Beklagten vom 13.03.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.05.2014 wird aufgehoben.
2. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die beantragte stationäre Liposuktion als Sachleistung zu gewähren.
3. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktion.
Die am 11.11.19xx geborene Klägerin stellte mit Schreiben vom 03.01.2014 einen Antrag auf die Kostenübernahme für eine stationäre Liposuktion. Der Antrag wurde von der Beklagten mit einem Eingangsstempel vom 07.01.2014 versehen. Dem Antrag lag eine Fotodokumentation vom 22.11.2013 und ein ärztlicher Bericht von Dr. W., Oberarzt des Dreifaltigkeits-Krankenhauses W., ebenfalls vom 22.11.2013 bei. In dem Arztbericht wird eine Liposuktion der unteren Extremitäten, des Gesäßes und der Oberarme unter stationären Bedingungen empfohlen. In dem Antrag der Klägerin wird ausgeführt, dass weitere Unterlagen nicht vorgelegt würden. Die Beklagte könne also ohne die Anforderung weiterer Unterlagen über den Antrag entscheiden bzw. den Antrag dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) vorlegen.
Mit Schreiben vom 12.02.2014 teilte die Beklagte mit, dass Sie die Unterlagen an den MDK weitergereicht habe. Sobald eine Termineinladung für die Klägerin oder ein Gutachten vorliege, werde sich die Beklagte unverzüglich melden. Des Weiteren bittet die Beklagte in dem Schreiben um Geduld und Verständnis für die unvermeidbaren Verzögerungen. Mit Schreiben vom gleichen Tag wurde der MDK Nordrhein mit der Begutachtung beauftragt.
Am 17.02.2014 erstattete der MDK Nordrhein das angeforderte Gutachten ohne eine Untersuchung der Klägerin. Der MDK teilte darin mit, dass er nur bezüglich geplanter ambulanter Maßnahmen Empfehlungen treffen können. Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung sei ausschließlich durch das aufnehmende Krankenhaus zu treffen.
Im Anschluss bat die Beklagte den MDK erneut, um gutachterliche Bewertung der medizinischen Voraussetzungen anhand der eingereichten ärztlichen Unterlagen und um eine Stellungnahme inwieweit das Lipödem Ursache für bestehende Schmerzen und Einschränkungen sei.
Am 07.03.2014 erstattete der MDK Nordrhein erneut ein Gutachten in dem er auf eine ambulant zu erbringende Kompressionstherapie als mögliche konservative Therapie verwies und des Weiteren auf die bereits mitgeteilte Zuständigkeit des aufnehmenden Krankenhauses.
Am 13.03.2014 erließ die Beklagte einen ablehnenden Bescheid.
Die Klägerin legte mit Schreiben vom 11.04.2014, eingegangen laut Eingangsstempel am 14.04.2014, Widerspruch gegen den Bescheid ein.
Am 21.05.2014 erließ die Beklagte einen ablehnenden Widerspruchsbescheid.
Gegen diesen Widerspruchsbescheid erhob die Klägerin am 04.06.2014 Klage. Sie begründete die Klage hauptsächlich mit dem Verweis darauf, dass der Antrag nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) als genehmigt gälte.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
1. den Bescheid der Beklagten vom 13.04.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21.05.2014 aufzuheben.
2. die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die beantragte stationäre Liposuktionsbehandlung als Sachleistung zu gewähren
3. der Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte gesteht zu, dass die in § 13 Abs. 3a SGB V geregelte Frist von fünf Wochen bei Erlass des ablehnenden Bescheides bereits verstrichen war. Zudem hält sie es zumindest für fraglich, ob das von der Beklagten am 12.02.2014 versandte Schreiben ausreiche, um als rechtzeitige schriftliche Mitteilung eines hinreichenden Grundes die Frist gemäß § 13 Abs. 3a Satz 4 SGB V zu verlängern.
Die Beklagte geht dennoch davon aus, dass kein Anspruch auf die begehrte Leistung bestehe, da § 1...
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