SG Duisburg Urteil vom 14.12.2020 - S 60 KR 2374/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationär erbrachte Leistung gegenüber der Krankenkasse unter Berücksichtigung der Qualitätssicherungsrichtlinie zum Bauchaortenaneurysma des Gemeinsamen Bundesausschusses

Orientierungssatz

1. Die Inanspruchnahme der nach § 39 Abs. 1 SGB 5 erforderlichen Leistung durch den Versicherten in einem für die Versorgung nach § 108 Abs. 4 S. 3 SGB 5 zugelassenen Krankenhaus führt nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 zu einer Zahlungsverpflichtung der gesetzlichen Krankenkasse. Dabei sind u. a. die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) zwingende Qualitätsvorgaben für eine rechtmäßige elektive Versorgung von Patienten mit offen chirurgisch oder endovasculär behandlungsbedürftigem Bauchaortenaneurysma (BSG Urteil vom 19. 4. 2016, B 1 KR 28/15 R).

2. Verfügt das Krankenhaus über die hiernach erforderlichen sachlichen und persönlichen Voraussetzungen und war die stationäre Behandlung des Versicherten entsprechend §§ 12, 39 SGB 5 erforderlich, so hat die Krankenkasse die vom Krankenhaus stationär erbrachten Leistungen nach § 109 Abs. 4 SGB 5 zu vergüten.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens. 3. Der Streitwert wird auf 17.524,61 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Rückforderung der gesamten Vergütung einer Krankenhausbehandlung im Hinblick auf die Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Die Klägerin ist eine gesetzliche Krankenkasse. Die Beklagte betreibt ein gemäß § 108 SGB V zugelassenes, in der Rechtsform einer gemeinnützigen GmbH praktizierendes Plankrankenhaus.

In der Zeit vom 30.01.2017 bis 07.02.2017 wurde im Krankenhaus der Beklagten der bei der Klägerin gesetzlich krankenversicherte Patient Bernd P. (geboren am 06.04.19xx, im Folgenden Versicherter) wegen Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems vollstationär behandelt, wobei bei ihm wegen eines Aneurysmas der Aorta abdominalis am 31.01.2017 endovaskulär eine Stent-Prothese eingesetzt wurde.

Die Klägerin vergütete die Rechnung der Beklagten vom 14.03.2017auf der Grundlage der DRG F08B am 26.03.2018. Ein Prüfverfahren leitete sie nicht ein.

Am 30.07.2019 führten Dres. med. M.-S. und F. des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) auf der Grundlage einer Begehung vom 16.07.2019 ein Nachweisverfahren zur Erfüllung der Voraussetzungen der Richtlinie QBAA-RL des Gemeinsamen Bundesausschusses über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (QBAA-RL) für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser durch (Gutachten, Bl. 6/14 der Verwaltungsakte). Zur Labormedizin und Blutbank der Beklagten führt das Gutachten aus, dass das Haus der Beklagten am Standort in W. zwar über ein Labor und eine Blutbank verfüge. Die verantwortlichen Chefärzte seien indes am St. W. S. in E.-R. tätig und das Labor erbringe Leistungen sowohl für den Standort M. Hospital in W. als auch für den Standort St. W. in E.-R. Es sei nicht nachvollziehbar, dass ein für zwei Standorte zuständiges Labor von einem Chefarzt neben seiner leitenden Funktion als Chefarzt an einem anderen Standort fachlich geleitet und geführt werden könne und das Labor jederzeit und sofort für die Versorgung einsatzbereit sein könne, wenn eine ärztliche Leitung nicht gewährleistet sei. Überdies sei bei der Beklagten lediglich eine medizinisch-technische Assistentin im Bereitschaftsdienst tätig und es werde kein Transfusionsmediziner vorgehalten, weshalb es an einer jederzeitigen und sofortigen Einsatzbereitschaft der Transfusionsmedizin fehle.

Ihren Widerspruch vom 23.10.2019 gegen das Strukturgutachten begründete die Beklagte damit, dass die Aufgabe eines ärztlichen Laborleiters die Organisation des Personaleinsatzes und der Arbeitsvorbereitung, die Steuerung und Anwendung der Betriebsmittel sowie die Qualitätssicherung- und Prüfung umfasse. Es sei nicht nachvollziehbar, weshalb für die Laborleitung ein höherer als achtstündiger Bedarf gesehen werde. Das Labor sei jederzeit und sofort einsatzbereit, da ein 24-Stunden-Bereitschaftsdienst mit einer Medizinisch-technischen Assistentin bestünde; die jederzeitige Einsatzbereitschaft eines Labormediziners sei durch die Qualitätsrichtlinien gerade nicht gefordert. Nicht der Laborleiter, sondern der veranlassende Arztbefunde die Laborproben.

Mit Widerspruchsbescheid vom 17.12.2019 (Bl. 9/10 der Gerichtsakte) wies Dr. G. des MDK den Widerspruch zurück. Aus der allgemeinen Lebenserfahrung sei nicht nachvollziehbar, dass für das wichtige Qualitätsmanagement im Labor, für die die Leitung essentiell sei, acht Stunden wöchentlich ausreichten. Überdies betrage die wöchentliche Arbeitszeit des Stellvertreters null Stunden, sodass die Sicherstellung der Stellvertretung bei Abwesenheit des Laborleiters nicht gegeben sei.

Die Kläg...