Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung. Berücksichtigung der Kosten der Krankenversichertenkarte kein Bestandteil der Kopfpauschale. Zulässigkeit der Festlegung des Prozentsatzes der Verwaltungskosten über die Statistik der Leistungsausgaben. kein Anspruch auf Nachweis tatsächlicher Verwaltungskosten. Anspruch der Krankenkasse auf Vorschusszahlungen
Orientierungssatz
1. § 264 Abs 7 S 1 SGB 5 erfasst die individuellen Verwaltungskosten und Abs 7 S 2 die individuell nicht zuordenbaren allgemeinen Verwaltungskosten. Die Herstellungskosten für die erstmalige Ausstellung einer Krankenversichertenkarte gehören zu dem individuellen Aufwand iS von § 264 Abs 7 S 1 SGB 5. Diese Herstellungskosten sind in den für die Berechnung der Aufwendungen zugrundegelegten Kopfpauschalen nicht enthalten.
2. Es ist nicht zu beanstanden, wenn eine Krankenkasse den von ihr geltend gemachten Prozentsatz für die zu erstattenden Verwaltungskosten gemäß § 264 Abs 7 S 2 SGB 5 von dem in der amtlichen Statistik veröffentlichten Prozentsatz der Verwaltungskosten an den Leistungsausgaben für die Mitglieder abhängig gemacht hat.
3. Der Träger der Sozialhilfe hat gegen die Krankenkasse keinen Anspruch auf den Nachweis, dass überhaupt Verwaltungskosten entstanden sind und wenn ja, in welcher Höhe.
4. Bei der Verpflichtung einer Krankenkasse nach § 264 Abs 2 bis 6 SGB 5 handelt es sich um eine Auftragsverwaltung, so dass sie gemäß § 93 SGB 10 iVm § 91 Abs 3 SGB 10 einen angemessenen Vorschuss verlangen kann.
Nachgehend
Tenor
1. Es wird festgestellt, dass der Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin für die Durchführung der Krankenbehandlung bei Sozialhilfeempfängern einen angemessenen Vorschuss in Höhe von 250,00 EUR je Haushaltsvorstand und Quartal zu zu zahlen.
2. Im Übrigen wird der Beklagte verurteilt, an die Klägerin aus der Abrechnung vom 1. Quartal 2004 den gekürzten Betrag von 6.740,36 EUR zu zahlen.
3. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
4. Die Sprungrevision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von dem Beklagten gemäß § 264 Absatz 7 SGB V die Zahlung von Verwaltungskosten sowie die Erstattung der Kosten für die erstmalige Ausstellung einer Krankenversicherungskarte für die von ihr betreuten Sozialhilfeempfänger sowie die Feststellung, dass der Beklagte zur Zahlung eines angemessenen Vorschusses je Haushaltsvorstand und Quartal für die Durchführung der Krankenbehandlung dieser Sozialhilfeempfänger verpflichtet ist.
Die Klägerin betreute im ersten Quartal 2004 354 Haushaltsvorstände, die von dem Beklagten laufende Leistungen zum Lebensunterhalt nach Abschnitt 2 oder Hilfe in besonderen Lebenslagen nach Abschnitt 3 des BSHG erhielten.
Mit Schreiben vom 28.01.2004 forderte die Klägerin von der Stadt E die Entrichtung von Vorschusszahlungen in Höhe von 250,00 EUR je Haushaltsvorstand. Die Stadt E lehnte mit Hinweis auf eine Weisung des Beklagten die Zahlung der geforderten Abschläge ab, da eine dahingehende Vereinbarung nicht getroffen worden sei.
Mit Schreiben vom 24.06.2004 stellte die Klägerin der Stadt E die der Klägerin im ersten Quartal 2004 entstandenen Aufwendungen nach § 264 Absätze 2 bis 7 SGB V in Höhe von 246.954,71 EUR in Rechnung. In dieser Rechnung waren eine Verwaltungskostenpauschale von 5 Prozent der Aufwendungen, insgesamt 11.759,75 EUR sowie die Kosten für die Krankenversicherungskartenerstversorgung in Höhe von 839,50 EUR enthalten. Bei der Berechnung der Aufwendungen waren die in § 264 Absatz 6 SGB V genannten Kopfpauschalen zugrundegelegt worden.
Die Stadt E kürzte diese Rechnung um die Kosten für die Krankenversicherungskartenerstversorgung und die Verwaltungskosten kürzte sie auf die Hälfte des von der Klägerin angesetzten Betrages. Die Kosten für die erstmalige Ausstellung der Krankenversicherungskarte in Höhe von 1,15 EUR pro Hilfeempfänger seien mit der Verwaltungskostenpauschale abgedeckt und könnten nicht zusätzlich geltend gemacht werden. Von den allgemeinen Verwaltungskosten in Höhe von fünf Prozent der Aufwendungen würden von dem Beklagten als örtlichem Träger der Sozialhilfe nur eine Verwaltungskostenpauschale von vorläufig 2,5 Prozent akzeptiert. Allenfalls in dieser Höhe wären den Sozialämtern bei eigener Durchführung der Krankenhilfe Verwaltungskosten entstanden.
Mit der am 06.08.2004 erhobenen Klage macht die Klägerin geltend, der Beklagte hätte zu Unrecht den Rechnungsbetrag um 6740,36 EUR gekürzt. Bei den Kosten für die erstmalige Ausstellung der Krankenversicherungskarte handele es sich um individuelle Kosten des jeweiligen Betreuten, die nicht Teil der allgemeinen Verwaltungskosten seien. Die Klägerin sei gemäß § 264 Absatz 4 Satz 2 SGB V verpflichtet, den Hilfeempfängern eine Krankenversicherungskarte nach § 291 SGB V auszustellen.
Zu Unrecht hätte die Stadt E die Verwaltungskostenpauschale von 5 Prozent auf 2,5 Prozent, also...
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