SG Düsseldorf Urteil vom 08.05.2007 - S 4 KR 38/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Umfang des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse gegenüber dem Sozialhilfeträger bei Krankenbehandlung des Sozialhilfeempfängers

Orientierungssatz

1. Die Aufwendungen, die den Krankenkassen durch die Übernahme der Krankenbehandlung entstehen, werden ihnen von den für die Hilfe zuständigen Trägern der Sozialhilfe erstattet. Dabei ist der Verwaltungskostenanteil für die betreuten Sozialhilfeempfänger auf maximal 5 % der Leistungsausgaben begrenzt. Die pauschale prozentuale Quotelung als Berechnungskriterium für den Verwaltungskostenanteil ist nicht zu beanstanden.

2. Auch beim Sprechstundenbedarf ist eine konkrete Berechnung des auf den jeweiligen Leistungsfall bezogenen Anteils von Kosten für Sprechstundenbedarf nicht möglich. Daher erfasst der Erstattungsanspruch nicht nur die konkreten, sondern auch die allgemeinen und nicht konkret berechenbaren Aufwendungen der Krankenkasse.

3. Zum Erstattungsanspruch zählt auch der Anspruch auf Erstattung der Aufwendungen für die erstmalige Ausstellung der Krankenversicherungskarte.

Tenor

Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 5.078,64 EUR als Restforderung aus der Abrechnung vom zweiten Quartal 2004 zu zahlen. Der Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. Der Streitwert beträgt 5.078,64 EUR.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von dem Beklagten im Rahmen des Erstattungsanspruches nach § 264 Absatz 7 SGB V zusätzlich zu den Aufwendungen für Krankenbehandlung die Erstattung der Verwaltungskosten, des Sprechstundenbedarfs und der Kosten für die Krankenversicherungskarten - Erstversorgung.

Die Klägerin hat mit dem Beklagten am 23.01.2004 für die von ihr gemäß § 264 SGB V betreuten Empfänger von laufenden Leistungen zum Lebensunterhalt und von Empfängern von Hilfe in besonderen Lebenslagen nach Abschnitt 3 des BSHG, die nicht krankenversichert sind, und die die Klägerin als betreuende Krankenkasse gewählt haben, eine Vereinbarung mit Wirkung ab 01.01.2004 abgeschlossen, wonach der Beklagte sich verpflichtete, die Aufwendungen der Klägerin für den betroffenen Personenkreis vierteljährlich zu erstatten; als angemessene Verwaltungskosten einschließlich Personalaufwand für den Personenkreis nach § 264 Absatz 2 SGB V wurden gemäß § 264 Absatz 7 SGB V bis zu 5 % der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt. Der Beklagte verzichtete auf die Vorlage von Originalbelegen. Er behielt sich jedoch vor, in Kostenerstattungsfällen Originalbelege anzufordern. Hierzu werde auf überregionaler Ebene eine Vereinfachung angestrebt. Der Beklagte behalte sich ein Prüfrecht für die von der Klägerin angegebenen Aufwendungen vor. Nach § 264 Absatz 7 SGB V könne der zuständige Sozialhilfeträger von der jeweiligen Krankenkasse verlangen, die Angemessenheit der Aufwendungen zu prüfen und nachzuweisen, wenn Anhaltspunkte für eine unwirtschaftliche Leistungserbringung oder -gewährung vorlagen.

Die von der Klägerin im 2. Quartal 2004 gemachten Aufwendungen für Krankenbehandlung von 51 Sozialhilfeempfängern des Beklagten hat der Beklagte erstattet. Zusätzlich zu diesen Aufwendungen hat die Klägerin Verwaltungskosten in Höhe von 5 % der abgerechneten Leistungsaufwendungen in Höhe von 4.749,69 EUR, Sprechstundenbedarf in Höhe von 326,65 EUR und die Kosten für die Krankenversicherungskarten-Erstversorgung in Höhe von 2,30 EUR zusätzlich geltend gemacht.

Der Beklagte hat die Berechnung der Höhe dieser Kosten als zutreffend anerkannt, weigert sich jedoch dem Grunde nach diese Kostenpositionen zu erstatten. Die Klägerin habe weder nachgewiesen, dass Verwaltungskosten überhaupt angefallen wären noch habe sie die Verwaltungskosten detailliert nachgewiesen. Nach der gesetzlichen Regelung bestehe ein Spielraum von 0 % bis 5 %. Eine Konkretisierung, welcher Prozentsatz an Verwaltungskosten zu übernehmen sei, könne nur vom Gesetzgeber selbst vorgenommen werden. Solange hier keine eindeutige Regelung getroffen sei, würden auch 0 % der gesetzlichen Verpflichtung gerecht. Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten des Sprechstundenbedarfes bestünde nicht, da es sich hierbei nicht um eine Leistung nach § 264 Absatz 2 SGB V handele. Die Kosten für die Krankenversicherungskarten-Erstversorgung seien nicht zu erstatten, da es sich hierbei nicht um Aufwendungen für die Krankenbehandlung handele. Die Kosten seien Bestandteil der Verwaltungskosten.

Am 11.11.2005 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Düsseldorf Klage erhoben. Sie habe Anspruch auf Erstattung der Verwaltungskosten, des Sprechstundenbedarfes und der Kosten für die Krankenversicherungskarten-Erstversorgung in Höhe von insgesamt 5.078,64 EUR. Der Anspruch auf Erstattung der Verwaltungskosten sei gesetzlich geregelt. Gemäß § 264 Absatz 7 Satz 1 und Satz 2 SGB V könne die Krankenkasse angemessenen Verwaltungskostenaufwand begrenzt auf maximal 5 % geltend machen. Es komme nicht darauf an, zu welchen Kosten der Beklagte die Krankenbehandlung erbracht hätte, sondern zu welchen Verwaltungskosten die gewählte gesetzliche Krankenkasse dies könne, ...