SG Detmold Urteil vom 10.08.2018 - S 6 P 144/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Soziale Pflegeversicherung. Verhinderungspflege. Notwendigkeit der Ersatzpflege liegt nicht vor, wenn pflegebedürftige Person in Behinderteneinrichtung zurückkehren kann, in der sie sonst auch betreut und gepflegt wird

Orientierungssatz

An der in § 39 Abs 1 S 1 SGB 11 vorausgesetzten "Notwendigkeit" der Ersatzpflege wegen Verhinderung der Pflegeperson fehlt es, wenn die pflegebedürftige Person in der fraglichen Zeit in eine Behinderteneinrichtung zurückkehren kann, in der sie sonst auch betreut und gepflegt wird (vgl BSG vom 6.6.2002 - B 3 P 2/02 R = SozR 3-3300 § 39 Nr 5). Die Unterbringung in dieser Einrichtung während der Verhinderung der Pflegeperson stellt sich dabei nicht ihrerseits als Form der Verhinderungspflege dar, weil die pflegebedürftige Person dort auch regulär gepflegt wird und die Pflegekasse für diese den Kostenbeitrag (§ 43a SGB 11) auch in den Ferienzeiten weiter bezahlt.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von Leistungen der Verhinderungspflege und von Betreuungs- und Entlastungsleistungen streitig.

Die am 00.00.1976 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bezieht von der Beklagten Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung nach dem Pflegegrad 5. Die Klägerin lebt im betreuten Wohnen im Haus B in I-C N. An den Wochenenden und Feiertagen hält sie sich bei ihren Eltern auf. Für diese Zeit wird ein anteiliges Pflegegeld gezahlt.

Am 18.07.2017 beantragte die Klägerin Verhinderungspflege und zusätzliche Entlastungsleistungen. Die Verhinderungspflege werde für die Zeit vom 12.08.2017 bis zum 19.08.2017 durch die Firma Z-Reisen aus Q übernommen.

Mit Bescheid vom 20.07.2017 lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin ab. Verhinderungspflege könne nur erbracht werden, wenn die private Pflegeperson an der Pflege gehindert sei. Die Klägerin lebe jedoch in einer vollstationären Behinderteneinrichtung und werde tageweise im häuslichen Bereich gepflegt. Die Klägerin könne zu jeder Zeit in der Behinderteneinrichtung versorgt werden.

Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass sie inzwischen seit 9 Jahren mit der Firma Z-Reisen fahre. Bisher seien ihre Anträge immer positiv beschieden worden. In ihrem persönlichen Umfeld habe sich nichts geändert.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.09.2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin als unbegründet zurück. Im Wesentlichen wiederholte sie ihre bisherige Begründung.

Die Klägerin hat am 10.10.2017 Klage erhoben.

Zur Begründung trägt die Klägerin im Wesentlichen vor, dass die Beklagte die Kosten für die Ferienfreizeit in der Vergangenheit stetes übernommen habe. Vor diesem Hintergrund habe sie bereits im Dezember 2016 die Reise für 2.994,00 EUR gebucht und trotz Ablehnung der Beklagten wegen hoher Stornogebühren angetreten. Abzüglich ihres Eigenanteils in Höhe von 392,45 EUR habe sie einen Anspruch auf Zahlung von 2.601,55 EUR an Kosten für Verhinderungspflege inklusive Betreuungs- und Entlastungsleistungen, wie sich aus den Abrechnungen der Firma Z-Reisen vom 21.08.2017 ergebe. Die Sach- und Rechtslage habe sich nicht verändert. Die Klägerin habe auf die Kostenübernahme vertrauen dürfen.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Ablehnungsbescheides vom 20.07.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.09.2017 zu verpflichten, die Kosten der Verhinderungspflege sowie der Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Höhe von insgesamt 2.601,55 EUR zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte wiederholt ihre Begründung und verweist auf das Urteil des Sozialgerichts (SG) Karlsruhe vom 29.03.2017 zum Aktenzeichen (Az.) S 14 P 4109/15.

Auf Nachfrage des Gerichts hat die Klägerin ergänzend mitgeteilt, dass ein Verhinderungsnachweis nicht erbracht werden könne. Die Entscheidung des SG Karlsruhe sei im Übrigen nicht rechtskräftig.

Bezüglich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten, der auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung am 10.08.2018 gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Klage ist nicht begründet.

Die Klägerin ist durch den angefochtenen Bescheid der Beklagten vom 20.07.2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14.09.2017 nicht beschwert im Sinne von § 54 Abs. 1 und 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Der angefochtene Bescheid ist rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Übernahme der geltend gemachten Kosten.

Anspruchsgrundlage der begehrten Kostenübernahme ist § 39 Abs. 1 S. 1, 1. Halbsatz Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI). Ist eine Pflegeperson danach wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr. Voraussetzung ist nach § 39 Abs. 1 S. 2...