SG Detmold Urteil vom 08.11.2022 - S 16 KR 1034/21

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 27.07.2020 in Gestalt des Widerspruchbescheids vom 27.04.2021 verurteilt, an den Kläger für die beim Kläger durchgeführte PSMA PET-CT Untersuchung einen Betrag in Höhe von 1.467,62 EUR zu zahlen.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Kostenübernahme für die Behandlung des Klägers mittels PSMA-PET-CT am 06.08.2020.

Der am 00.00.0000 geborene Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 01.07.2020 beantragte ein Arzt des Krankenhauses St. K Q für den Kläger die Übernahme der Kosten für eine PSMA PET/CT-Untersuchung (Prostataspezifisches Membranantigen Positronen-Emissions-Therapie/Computertomographie Untersuchung). Es war laut den beigefügten Berichten bzw. der Indikationsstellung eine unklare Anreicherung in der rechten Scalupaspitze(Schulter) bei bekanntem Prostatakarzinom und steigendem PSA-Wert festgestellt worden. Die Kosten für die angestrebte Untersuchung beliefen sich auf 1.474,09 EUR.

Die Beklagte legte den Leistungsantrag des Klägers dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Prüfung eines Einzelfalls vor. Der Gutachter kam in seiner Stellungnahme vom 17.07.2020 zu dem Ergebnis, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Die PET-CT Untersuchung für den Befund des Prostatakarzinoms sei durch den Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (GBA) nicht als Untersuchungs- und Behandlungsmethode zugelassen. Auch im Einzelfall seien die Voraussetzungen zur Leistungsgewährung nicht erfüllt. Zur Diagnostik und Therapie beim vorliegenden Befund stehe gemäß der S3-Leitlinie eine Strahlentherapie als Standarttherapie zur Verfügung.

Mit Bescheid vom 27.07.2020 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab.

Gegen die Entscheidung legte der Kläger am 25.08.2020 Widerspruch ein. Zur Begründung verwies der Kläger auf eine beigefügte Stellungnahme des Herrn Prof. Dr. D I vom 23.08.2020.

Daraufhin beauftragte die Beklagte den MDK mit der Erstellung eines Zweitgutachtens. Mit Gutachten vom 03.12.2020 bestätigte die Gutachterin das Ergebnis der Erstbegutachtung. Als alternative Therapien zur Diagnosesicherung, Metastasendetektion und Lokalisation des vermuteten Tumorgeschehens stünden CT-Untersuchungen sowie sonographische und knochenszintigraphische Untersuchungen zur Verfügung. Im mittlerweile dargelegten weiteren Verlauf habe erst durch eine Knochenszintigraphie der nach PET-CT als Verdacht geäußerte Befund bestätigt werden können. Ein für therapierelevante Entscheidungen belegter Mehrnutzen der beantragten Diagnostik werde nicht dargelegt.

Mit Schreiben vom 16.12.2020 bat der Kläger die Beklagte um Sachstandsmitteilung und Kostenerstattung der zwischenzeitig durchgeführten PSMA PET-CT Untersuchung. Beigefügt war eine Rechnung des Krankenhauses vom 07.09.2020 über 1.467,62 EUR.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.04.2021 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie an, dass die Krankenkasse die Kosten für Krankenbehandlung nur nach den gesetzlichen Bestimmungen übernehmen könne. Bei der beim Kläger durchgeführten PSMA PET-CT Behandlung handele es sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode, da sie zum Zeitpunkt der Leistungserbringung nicht als abrechnungsfähig ärztliche Leistung im EBM-Ä enthalten gewesen sei. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürften jedoch nur zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen erbracht werden, wenn der GBA in Richtlinien seine Empfehlung abgegeben habe. Der GBA habe die PSMA PET-CT Untersuchung geprüft und unter Anlage II Nr. 39 der Richtlinie den Methoden zugeordnet, die nicht als vertragsärztliche Leistung erbracht werden dürften mit Ausnahme der in Anlage I Nr. 14 der Richtlinie anerkannten Indikationen. Die beim Kläger vorliegende Indikation zur Lokalisation eines vermuteten Tumorgeschehens nach Prostatakarzinom und steigendem PSA-Wert sei keine der dort genannten Erkrankungen. Ausnahmsweise könne die Behandlung auch bei lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich endenden Erkrankungen oder zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankungen, für die allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen nicht zur Verfügung stünden, zu Lasten der GKV erbracht werden, wenn eine nicht ganz entfernt liegende spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf vorliege. Der MDK habe in seinem Gutachten ausgeführt, dass genügend Befunde zur Durchführung einer Strahlentherapie nach S3-Leitlinie vorgelegen haben.

Mit der am 11.06.2021 erhobenen Klage wendet der Kläger sich gegen die Entscheidung der Beklagten und begehrt die Übernahme der Kosten für die PET-CT Untersuchung.

Zur Begründung führt er aus, dass nach durchgeführter operativer Sanierung eines Prostatakarzinoms bei ihm Metastasen nicht ausgeschlossen gewesen seien. Untersuchungen mittels Computertomographie hätten keinen Aufschluss gebracht. Konventione...