SG Aachen Urteil vom 24.04.2018 - S 14 KR 424/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen der Abrechnungsfähigkeit einer maschinellen Beatmung innerhalb des Vergütungsanspruchs des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung des Versicherten

Orientierungssatz

1. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses für eine stationäre Behandlung bemisst sich gemäß §§ 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5, 17b KHG, 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG nach dem Fallpauschalenkatalog.

2. Bei maschineller Beatmung - Gase werden mittels einer mechanischen Vorrichtung in die Lunge bewegt - ist allein die Dauer der Atemunterstützung mittels CPAP nach Ziffer 1001 l der DKR 2017 kodierfähig, während die Stunden einer HCNF-Therapie mit dem OPS-Code 8-711.4 zu erfassen sind.

3. Die Anforderungen einer maschinellen Beatmung i. S. der Ziffer 1001 l DKR 2017 erfüllt die Atemwegsunterstützung über eine High-Flow Nasenkanüle nicht.

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.

Der Streitwert wird auf 13.057,74 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Aufrechnung mit einer unstreitigen Vergütungsforderung des klagenden Krankenhauses durch die beklagte Krankenkasse i.H.v. 13.057,74 EUR. Im Kern geht es um die Frage, ob die Beatmung eines Neugeborenen mit der High-Flow-nasal-cannula (HFNC) Methode eine maschinelle Beatmung im Sinne der Ziffer 1001l der Deutschen Kodierrichtlinie darstellt.

Die Klägerin ist Trägerin des Krankenhauses C. in T., das in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein - Westfalen aufgenommen ist.

In der Zeit vom 06.01.2017 bis zum 31.01.2017 wurde der am 00.00.0000 geborene und bei der Beklagten versicherte U. I. (Patient) im Krankenhaus der Klägerin nach seiner Geburt stationär als frühgeborenes der 34. Schwangerschaftswoche mit Atemnotsyndrom, Hyperbilirubinämie, Trinkschwäche und Temperaturregulationsstörung behandelt.

Im Rahmen dessen erfolgte zunächst - vom 6. bis zum 11.01.2017 - eine Beatmung des Versicherten mittels einer continuous positive airway pressure (CPAP) Therapie mit Maske, die sodann, vom 11. bis zum 12.01.2017 als High-Flow-Therapie fortgesetzt wurde. Dabei wurden ab dem 08.01.2017 kurze Pausen mit vollständiger Spontanatmung eingelegt, die der Versicherte gut tolerierte und die die im Verlauf kontinuierlich gesteigert werden konnten (vgl. Entlassungsbericht vom 16.02.2017) Anschließend war eine zusätzliche Sauerstoffzufuhr nicht mehr notwendig.

Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 08.02.2017 ein Betrag von 29.280,03 EUR in Rechnung, wobei sie die Fallpauschale DRG (Diagnosis related groups, Fallpauschalenkatalog 2017) P04B ("Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500 - 1999 g mit signifikanter OR-Prozedur oder Beatmung ) 95 Stunden, ohne mehrere schwere Probleme, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren, ohne Beatmung ) 240 Stunden") zu Grunde legte. Sie kodierte die Zeit der Beatmung mittels High-Flow-Therapie als maschinelle Beatmung nach 1001l der Kodierrichtlinie.

Die Rechnung wurde der Beklagten am selben Tag im Datenträgeraustauschverfahren (DTA) übermittelt.

Die Beklagte glich die Rechnung zunächst aus und leitete zugleich ordnungsgemäß ein Prüfverfahren gemäß § 275 Abs. 1 Buchst. c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) ein. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) kam zu dem Ergebnis, dass die Kodierung der Beatmungsstunden nicht korrekt erfolgt sei. Die Beatmungsstunden mittels High-Flow-Therapie dürften nicht als maschinelle Beatmung nach 1001l der Kodierrichtlinie kodiert werden, so dass die Beatmungsstunden von 125 auf 91 zu kürzen seien. Die HFNC-Methode sei abschließend mit dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-711.4 zu kodieren (Gutachten vom 06.04.2017).

Unstreitig führte dies im Ergebnis zur DRG P65B ("Neugeborenes, Aufnahmegewicht 1500-1999 g ohne signifikante OR-Prozedur, ohne Beatmung ) 95 Stunden, mit schweren Problemen).

Gegen diese Auffassung wandte sich die Klägerin mit Schreiben vom 26.06.2017 unter Zitat einer Stellungnahme der Fachgruppe G Kind. Die HFNC-Methode unterfalle danach der Definition der DKR 1001l. In den OPS-Katalog sei im Jahr 2011 der OPS für das HNFC-Verfahren der Kategorie 8 - 711 ("maschinelle Beatmung und Atemunterstützung bei Neugeborenen und Säuglingen") und nicht etwa unter OPS 8 - 720 ("Sauerstoffzufuhr bei Neugeborenen") aufgenommen worden. Alle unter 8 - 711 aufgeführten Prozeduren seien aber maschinelle Beatmung im Sinne der DKR 1001l.

Die Beklagte verblieb bei Ihrer Ansicht (vergleiche Gutachten des MDK vom 06.04.2017) und rechnete unter dem 01.06.2017 mit der sich aus den DRG P04B und DRG O65B ergebenden Differenz i.H.v. 13.057,74 EUR gegen unstreitige Vergütungsforderung der Klägerin aus zwei konkret bezeichneten Behandlungsfällen zweier anderer Patienten auf.

Mit der am 04.10.2017 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Zahlung aus diesen unstreitigen Hauptforderungen. Die Beklagte habe kein Recht zur Aufrechnung gehabt, da die Zahlung für den Behandlungsfall des Versicherten U.I. mit Rechtsgrund nach der DRG P04B erfo...